篇一：三级医院复审科室评审总结
2021年三级医院复审工作小结
——___.1.
51、过去的十天里，医技科教组在赵克建院长的领导下共___次等级评审工作会议。
2、三级医院复审将至，赵院长强调各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。
3、输血科王波主任和大家共同解读输血科___项核心条款，根据提出的问题和应对措施，分析各条款及分条款的达标情况，赵院长强调输血科的___项核心条款是医技科教组的重中之重，并提出将核心条款力争达到a级。
4、会议上，以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。
5、医技科教组按时完成等级评审办公室下达的各项工作任务。
6、医务部赵主任代表等级评审办公室要求。各医技科室制定工作计划表，以十天为一个结点，并进行工作完成情况总结。
7、赵院长提出要求。各科室详细自查以下内容（①制度是否完善。②制度是否执行。③执行当中是否存在问题。④是人员问题。技术问题。还是设备问题。）
8、赵院长强调各科之间应相互配合，更加迅速有效的完成等级评审工作。
___三级医院复审工作计划
___.___-___.1.139、在等级评审办公室的领导下，督促各科主任努力完成各科室等级评审的各项工作。
10、与相关职能科室共同解决存在的问题。本科室主任督促本科员工了解等级评审工作制度和要求。
11、赵院长及职能部门领导将现场检查各科室制度完成情况、制度执行情况及执行中所存在的问题等。
12、十天内，将召开医技科教组等级评审会议___次。
___、___并支持输血科四项核心条款的完成情况和存在问题，把输血科的核心条款放在医技科教组评审工作的代化设施、设备完善了医疗、科研、教学支撑条件，优化了实验室技术装备，为医院现代化建设和长远发展提供了良好的物质保障。但我院清醒地认识到，“硬件”建设是可以通过努力在短期内看到成效的，而“软件”建设则是需要不断持续改进的长期实践过程。因此在“硬件”条件得到极大改善的同时，要不失时机地牢牢抓住内涵建设这个根本，不断提升“软件”建设水平，使之相辅而行，相得益彰。医院要求全院各级干部职工要充分认识到，开展医院等级复审工作有利于医院进一步端正办院宗旨和办院方向；有利于更好的为人民群众的健康服务；有利于医院标准化、规范化和精细化管理；有利于医院可持续性健康发展。全院开展“三级综合医院复审”工作是保障医院发展的需要，是满足广大患者医疗服务的需要，是适应医药卫生体制改革的需要，也是进一步贯彻落实全省卫生工作会议的具体措施。如何抓好复审工作，医院要求：一是要端正态度，坚决防止走过场。确定了“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”20字的工作方针，成立了领导小组和___个专项工作组。二是要突出重点，强化管理不松手。把促建、促改、促管和“重在建设”放在首位，突出抓好规章制度、诊疗规范和人员岗位职责的落实，加强基础管理。三是要上下联动，全院参与不懈怠，号召我院各级领导干部和广大医务工作者要以高度的责任感和使命感积极投身到“医院等级复审”工作中来，把深入开展“医院等级复审”工作作为一个战役，迎难而上，打好医院复审的攻坚战。
一、对于本院临床诊疗临时需要，而本科不能提供的特殊检验项目，是否有委托的其他三甲医院提供服务或多院联合服务。
1.委托服务协议2.质量保证条款
二、是否有微生物检验项目指导院内感染控制及合理用药的记录
三、是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
四、至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见
五、明确并遵守急诊报告时间，临检项目___分钟内，生化和免疫___小时内出报告。
六、有危急值报告制度和流程，与临床共同制定危急值报告项目和范围，检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
七、是否有完整的危急值报告登记资料。
八、检验仪器、试剂三证齐全，并在有效期内
九、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查，存在问题及时改进的相关记录
十、对准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围进行方法学验证使其均能符合临床使用需求。
十一、是否有新项目审批、实施流程及实施后的跟踪监管记录十
二、要有实验室安全管理制度和流程以及保存完整的安全记录。十
三、开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。十
四、实验室设置安全员并有保存完整的各项安全相关活动记录和各项安全检查记录
十五、实验室是否有明确的实验室生物安全等级标志。
十六、分子生物学实验室hiv初筛实验室需要通过相关门禁识别装置后方可进入
十七、结核实验室应至少达到p2实验室标准。十
八、实验室是否配备了充分的安全防护设施。
1.是否有可正常工作的洗眼器、冲淋装置及急救设施
2.是否有生物安全、防火防爆安全及化学安全等警示标识。
___对工作人员的相关培训及记录十
九、实验室出口处有专用的手部消毒设备二
十、实验室工作人员应有健康档案管理
二十一、实验室应建立易燃、___物品的储存使用制度，有专人负责实验室的消防安全。
二十二、实验室有关人员应掌握消防安全知识与基本技能，经常进行消防演习并持续改进。
二十三、实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急预案，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程
二十四、实验室是否有工作人员进行职业暴露培训及演练的相关记录二十
五、是否有职业暴露处置登记及随访记录
二十六、实验室是否有针对不同情况的消毒措施及各种消毒记录二十
七、实验室相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用二十
八、有实验标本溢洒的处理流程，工作人员应掌握
二十九、定期对消毒用品的有效性进行监测并记录，根据监测结果分析，持续改进
三
十、根据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
三十
一、有主管部门监管记录，有改进措施。
三十
二、实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范三十
三、实验室有微生物菌种、毒株的管理规定与流程，有专人管理。三十
四、微生物样品的收集、取用的过程记录及相应的应急预案三十
五、主管部门有监管记录及改进措施三十
六、实验室应建立化学危险品的管理制度。
三十
七、有化学危险品清单和安全数据表，有专门的储存地点及专人管理，及使用情况的详细记录。
三十
八、有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓掌握三十
九、有主管部门监管记录，根据监管情况，持续改进
四
十、对临床检验专业技术人员的资质要求，分子生物学实验室、hiv初筛实验室≥___%人员持证上岗，生化室≥___%人员持大型生化分析仪上岗证上岗。
四十
一、___有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，相关记录完整，有授权人员的定期评价
四十
二、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）四十
三、有分析前不合格标本的相关记录四十
四、制定复检制度并保留相关复检记录。四十
五、有根据审核结果进行的整改措施
四十
六、定期评估检验结果的报告时间，明确特殊项目清单，特殊项目检测原则上不超过___周时间。
四十
七、常规项目检测：临检≤___分钟出报告；生化、免疫≤1工作日；微生物常规≤4工作日
四十
八、检验报告格式规范统一，报告单包含患者信息，标本类型，样本采集时间，结果报告时间。
四十
九、科室有专人负责检验报告定期自查、反馈、整改
五
十、有试剂与校准品管理的相关制度，专人管理，有使用登记制度五十
一、实验室与临床建立有效的沟通方式，定期对沟通信息进行总结分析，针对共性问题展开培训
五十
二、建立检验与临床的科间协调会议制度，每年___次，共同改进检验工作质量和服务质量。
五十
三、成立质量与安全管理小组，有质量与安全管理工作计划并___实施。
五十
四、建立质量体系文件，对质量与安全监控指标定期量化评估。五十
五、质量体系完整，有质量与安全管理完整资料，体现持续改进。五十
六、有完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取，标本交接记录完整。
五十
七、实验室有明确的标本接收、拒收标准流程，并有完整记录。五十
八、标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。五十
九、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有___小时温度监控。
六
十、实验室与护理部、医院感染管理部门有监控流程和记录。六十
一、根据监管情况，对存在问题落实整改措施。六十
二、制定室内质控规则，室内质控报告有负责人签字。六十
三、室内质控的重点项目：
（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质控
（2）血涂片评价和分类计数的质控
（3）细菌、分支杆菌和真菌检测的质控
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质控
（5）病毒鉴定实验的质控及病毒鉴定的相关记录
六十
四、室内质控文件齐全，记录完整，有详细的失控原因分析。六十
五、参加室间质评或能力验证计划，明确无法提供相应评价计划的项目目录/清单。
六十
六、对于无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。六十
七、有仪器的定期校准、维修维护记录，实验室设备仪器有专人负责保养、维护和管理。
六十
八、poct的项目是否已开展室内质控，并参加室内质评。六十
九、定期对poct的结果与大型仪器进行比对，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，并有工作记录。
七
十、提供自助取化验报告单系统，实验室数据至少保留___年以上在线查询资料。
3、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是___%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
4、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”或“这件事不归我管”，应该说“我去查一下再回复您”。
5、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
6、回答问题时可以参照政策。尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
7、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
8、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
9、要有正面的态度。即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
10、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、如何应对评审专家的文件___：
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场，一般由科室内审员负责。
4.在文件___时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。
三、迎检准备中对全院职工的要求
1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥___%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法。
10.全员正确掌握心肺复苏技术。
11.全员正确掌握六步洗手法。
四、全院钟表及仪器时间的校准
患者安全
简述《患者安全目标》十项内容。
答：
（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
（三）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
（五）提高用药安全。
（六）建立临床实验室“危急值”报告制度。
（七）防范与减少患者跌倒事件发生。
（八）防范与减少患者压疮发生。
（九）主动报告、妥善处理医疗安全（不良）事件。
（十）鼓励患者参与医疗安全。
如何进行患者的有效身份识别。
答：双向识别。执行查对制度（姓名、性别、年龄、住院号、床号等）；腕带识别；患者家属及陪护亲友识别；___；对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋序号”作为身份识别信息。门诊患者：姓名+门诊id号+年龄。
手卫生需要何设施，洗手分几步。
答。手卫生设施即用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、速干手消毒剂等。
七步洗手法：
什么是医疗安全（不良）事件。分为几级。
答：医疗安全（不良）事件是指在医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担，可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。分为两类：一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
医疗安全（不良）事件按内容不同可分为医疗类、护理类、药品类、服务类、器械设备类、后勤类、院感类、其它类等类别。
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分___个等级。Ⅰ级事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件——由于及时发现错误，但未形成事实。
《患者安全目标》
时间：___年___月___日13：___-16：00地点：燕化医院住院部四楼会议室
出席人员：___…..
会议主持：___会议记录：赵宝花
主要议题：
三级医院复审
会议内容：
1、强调三级医院复审将至，各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。
2、以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。
3、提出要求。2021年三级医院帮扶贫困县县级医院工作情况总结
___省
根据___省卫生健康委___省___办公室___省中医药局转发《___再次调整部分三级医院帮扶贫困县医院对口关系___》粤卫医函【___】___文件的要求，《___市人民政府、___苗族自治县人民政府携手奔小康扶贫协作框架协议》和《___市-___苗族自治县结对健康帮扶协议书》的要求，按照“___所需、___所能”的原则，充分发挥我院三级综合性医院在人才、技术、信息和管理等方面的优势，借鉴我院一体化办公室帮扶经验，带动___苗族自治县医院提升综合服务能力，助推___苗族自治县与全国同步全面建成小康社会，我院于___年___月___日与___县人民医院签订帮扶协议。今年___年___月___日由___副院长
带队，办公室主任___、人事科科长___、院感科科长___、护理部主任___、医务科___到___县人民医院进行交流学习，根据交流学习了解到柳州市良铁路中心医院已对___医院进行帮扶，目前___县人民医院学科建设的需求，及结合我院的实际情况（我院与___市
篇二：三级医院复审科室评审总结
关于三甲复审的心得体会（精选6篇）
心中有不少心得体会时，有这样的时机，要好好记录下来，如此可以一直更新迭代自己的想法。是不是无从下笔、没有头绪？下面是小编收集整理的三甲复审的心得体会（精选6篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
三甲复审的心得体会1在这金秋收获的时节，我院顺利通过了全国三甲医院的复审工作，在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序的忙碌着。我科作为全院的核心科室是本次的必检科室之一，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量的做好检查前准备工作，这对我们每位年轻一代的护士都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来了动力。通过这次检查我有颇深的感触。
首先，从这次漫长的复审准备过程中，我体会到了团队的精神。团队精神是一个企业的灵魂。接到三甲复审通知后，我们全科人员在院领导、护理部、护士长的领导和指挥下统一思想，总结我们过去工作中的不足，对照三甲医院的要求与标准，一点一滴的完善并改进。从简单的手卫生、到护理各个规章制度、护理质量与安全管理制度、护理人员岗位职责、护理应急预案及处理流程我们从零开始一项一项的学习，一条一条的实践，一场一场的演练，一款一款的落实，大家各司其职，在出色的完成工作之余，还不断地自检自查，结合自身的不足，及时想方设法弥补。我们的信念是以最好的状态迎接审查。
其次，通过数月的努力，审查顺利的结束，我感受到了力量团结的强大。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠整形医院全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。审查团满意的笑容见证了我们大家齐心协力努力的结果。
再次，三甲复审使管理更规范了，制度更健全了，技术更扎实了，目标更明确了。夯实了优质护理服务，提高了医疗质量。促使我们继续用认真负责的态度，优质服务的行动，高度饱满的热情投入到工作
中，达到互利双赢，政府满意、社会满意、患者满意、医护满意。
三甲复审结束了，这个过程我们是辛苦的，但这辛苦里面是满满的收获。"不积跬步，无以致千里；不积小流，无以成江海"。医院的明天就是我们美好的未来，我们要更加团结努力，用我们大家的双手创造美好的明天。
三甲复审的心得体会2我是彩超室一名普通的工作人员，这次的三甲评审检查让全员职工加深了对医院服务的了解，为患者服务的我们以前认为能够为患者排忧解难就是对那些带有渴望眼神的病人最好的解释，但是通过三甲评审认证我们明白了，为患者减轻痛苦固然重要，与此同时我们也忽略了许多与之相关的因素。
在等级评审初期我们都对这项检查懵懵懂懂，却不知它包含了这么多平时容易忽略确又很重要的东西。在认证前期我们对三甲评审的了解很少，为此院方对全员职工进行培训，包扩消防演习、心肺复苏、手卫生、防感染、患者身份识别、危急值的报告方式等等。院方为了让大家更好地了解三甲评审精神，还为此编辑了《三甲评审应知应会》、《三甲评审认证手册》，要求我们一有时间就要认真学习、落实三甲评审精神。在三甲评审认证过程中，全科职工共同合作，发现不足并及时上报、改正，每天加班加点，毫无怨言，呈现出最好的状态，以饱满的热情去迎接检查官的考验，以极大的信心接受三甲评审的检验。评审期间全体超声科工作人员严格遵守三甲评审要求，正确识别患者身份、保护患者隐私，保证一人一单、一人一手消、随手关门、关闭窗帘，每日保持诊室的整洁。
三甲评审认证期间医院强调全员参与医疗质量与安全管理，使医院管理质量得到持续性改进。为迎接三甲评审认证工作，我们所做出的每一份努力，所撒下的每一滴汗水，所付出的每一份心血，熟悉三甲评审标准，熟记应知应会，学习医院信息化系统，以病人为中心，团队协作，同质服务，确保医疗质量与医疗安全，贯穿整个医疗服务当中。开展三甲评审认证工作，是为进一步加快我院发展进程，提供更高质量的服务。
三甲评审的成功，是全院人员共同努力的`结果，虽然评审已经结束，不过我们仍然秉承三甲评审精神继续延用严密有序的操作方式，为患者提高良好的检查、治疗环境。相信在三甲评审标准的引导下，郑州人民医院会有更进一步的发展，得到更多的认可。
三甲复审的心得体会3今年以来，我院在院领导的带领下，迎接紧张的三级甲等医院复审工作。医院全体职工共同参与，积极备战，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，迎接这次挑战，在近十个月的努力下，我院顺利通过复审工作！作为神内一区的护士长，经过这次复审工作，使我受益匪浅，感悟良多。结合自身的工作岗位、评审过程中担任的任务，谈一点心得体会。
端正态度、积极准备
有志者事竟成，态度决定一切。没有什么事情做不好，关键是态度问题，事情还没开始之时，如果你就认为它不可能成功，那它当然也不会成功，或者在做事情的时候不认真，那么事情也不会有好的结果。一个人有什么样的心态，就会有什么样的追求和目标。具有积极、乐观心态的人，其人生目标必然高远；有了高远的目标，必然会为之努力，有努力必有回报。
在三甲复审工作开始之时，全院职工对于能否顺利通过评审有些担心。院领导为提高全院职工的信心，召开动员大会，呼吁大家端正态度，积极应对。提高大家的信心，共同努力，直面挑战。因此，大家的工作态度十分稳定，信心十足地应对准备工作，为顺利通过评审工作打下坚实基础。
在神内一区，从规范“铺床叠被”开始，抓护士的基本功训练；从提高“一针见血”率着手，提高护士的护理操作技能；从严格“三查七对”做起，防范护理事故隐患。在全体护理人员的努力下，找出自身工作中的不足，勇于面对，克服困难，为复审工作做出自己应有贡献。
凝聚力量、劲往一处使
“千人同心，则得千人之力；万人异心，则无一人之用”。意思
是只有大家劲往一处使，朝着一个目标，才能成功。凝聚力量贯穿于本次评审工作的始末，使我深刻感悟到团结的魅力。年初以来，科室全体人员共同参与，齐心协力，为一个共同目标，加班加点，全力奋进。在科主任的带领下，按照评审要求，召开会议，制定计划，按照各个岗位，逐一对照职责，针对工作中的困难，凝聚全科之力共同克服。通过这次评审，科室人员在工作中的默契度进一步得到提高。
在细节上精益求精
细节决定成败，细节来自于制度、细节来自于用心、细节来自于创新、细节来自于习惯。工作的改进和创新正是源自对这些细节管理的深化，只有这样，才能真正做到工作执行过程的自我提高。细节就是习惯，同样，优秀也是一种习惯！在细节上精益求精，才能真正达到良好的效果。小事不可小看，细节彰显魅力。
在评审中，从一个简单的文件夹、资料封面、乃至文件的字体样式、大小着手，科室全体人员均放大这些小细节，高度重视，积极准备，从点滴做起，用心对待每个细节，向着最终的目标努力。将细节溶于工作，将细节溶于习惯，将细节溶于未来！
通过努力，我院通过了“三甲复审”，复审工作所带来的益处也渐渐显露，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了，住院环境更美观了，硬件设施更齐全了，大家心也更齐了。
院兴我荣，院衰我耻。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天！总之，通过这次三甲医院复审工作，使我们的工作热情焕然一新，我将继续保持目前的信念与状态，不断努力提高自己，为广大患者服务。
三甲复审的心得体会4自我院召开迎接三甲医院复审工作动员大会，就迎接医院复审工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下关节、创伤骨科正式开始投入三甲复审的各项工作，在科室人员的努力下，努力按照三甲评审细则的各项要求开展工作，医院要求立足三甲，群策群力，确保以优异的成绩顺利通过，要以评促改、以评促建，通过等级医院评审使
医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，我科也更想借助三甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风，使科室的整体医疗质量、服务能力都得到提升。
在我院三甲复审准备工作期间，我科室干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证医疗及护理工作的安全运行，又要着手保质保量做好三甲复审的各项工作，这将是对我们每位医护人员而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。
我科作为重点学科是本次的必检科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，根据“三甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。
⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照二甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。
通过这段时间的准备工作，我科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；这次迎“三甲”复审的准备过程，我们深深体会到“不积硅步，无以致千里”，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。
三甲复审工作是我们20xx年的工作重心，我科将全力以赴完成各项任务，争取取得优异的成绩，我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。
三甲复审的心得体会520xx年6月18日，我院顺利通过了山东省二级甲等中医院的等级评审工作。在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感办紧紧围绕“传承、务实、创新、进取、融合”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，积极准备迎接评审工作，评审过程中的收获、存在的不足、工作亮点、下一步的工作打算及参加评审的心得体会简要总结如下。
完善相关的管理制度
（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，医院成立医院感染管理办公室，由兼职变成专职，规范医院感染管理。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感办受分管院长直接领导，制定各部门工作制度，各司其职。落实了相关的会议制度。
①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；
②多重耐药菌管理委员会会议，完善了相关的会议制度及工作职责。
（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实
以二甲等级医院评审为契机，院感办制定并完善了《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》和《医院感染管理手册》，并下发每个临床科室供全院医务人员学习。以上制度涉及院感的各项规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。
（三）不断完善、落实消毒隔离措施
在等级医院自查和专家的检查中发现，院感办在评审中主要存在问题的是胃镜室、口腔科、供应室、产房等重点科室的布局问题。为
此，6月份开始经院办公会讨论决议，在等级医院评审前对口腔科、消毒供应室进行了改造，更换了口腔科综合治疗台的下水系统，增加了供应室清洗和包装流程。完善了院感重点科室的相关流程，为手术科室的安全提供了有力的保证。
（四）完善相关监测，院感管理更规范
1、开展医院感染监测
按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》，我科于20xx年开展了全院综合性监测和ICU目标性监测，并于3月12日在全院范围内开展了医院感染现患率调查。通过各项监测的开展，使各科室对院感病例的上报更及时，明确了各种院内感染发生的预防和控制措施。从而能有效的控制院内感染的发生。
2、消毒灭菌效果及环境卫生学监测
根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每月对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。
（五）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染
我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。
（六）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航
制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、分级防护等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。在督查中发现各科治疗室摆放混乱，经过和护理部王主任及郝主任商议后决定，给各科室统一配利器盒架，要求利器盒统一放置，使各科治疗室
更整洁。
专家指出的亮点
1、消毒隔离制度细致规范，特别是急诊监护室消毒隔离制度，能够具体到每一个流程，并落实到位。
2、院感办制定的科室质量持续改进规范、全面。
3、对高风险科室制定的风险评估表全面、有新意。
4、手卫生依从性调查图表形象、有创新。能体现质量持续改进。
专家指出的问题
1、胃镜室布局不合理，清洗间和操作间面积小。
2、医院无感染性疾病科、发热门诊和肠道门诊设置不规范。未做到“六室一所”。
3、医院内无污水处理系统。
工作打算
1、严格落实《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》和《医院感染管理手册》中的各项制度，完善相关工作流程。
2、与检验科、护理部、后勤保障部、医务科及设备科加强合作，保障各项工作顺利开展。
3、经常深入科室，指导并督导科室严格执行各项制度，将医院感染率降至最低。
4、继续完善院感相关的培训，增强职工院感意识，增加防控知识的掌握。
5、加强手卫生依从性的调查，继续规范手卫生。
6、加强多重耐药菌管理，发现多重耐药菌患者及时发放督查表，严格检查多重耐药菌患者的各项隔离措施落实情况
7、加强日常监测力度，提高数据分析准确性。
8、加强传染病的管理、对急诊门诊、儿科的发热和腹泻的病人加强管理，及时落实消毒隔离措施。
从这次迎“二甲”复审的准备过程，我深深体会到“不积硅步，无以致千里”。复审之前我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都不全面，通过复审完善了相关的制度。二甲复审对我院的工作有了极大的规范和改进，复审不是结束，而是各项工作的开始。
其次，“不积小流，无以成江海”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“二甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。
通过数月的努力，二甲复审顺利完成了，现在大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天！
创三甲心得体会篇五
“三甲”评审结束了，我们的工作得到了专家认可、病人的好评。回顾这一年多的创三甲历程，我的心情久久不能平静……
记得刚开始因为需要整理的材料很多，医疗工作任务又重，我的思想有一些波动，后来在整理资料过程中我逐渐认识到，通过“创三甲”可提高科室管理水平、医疗与服务质量，使科室管理更加规范化、系统化，从而更好的服务于部队，服务于社会，是和谐社会的体现。同时创“三甲”是医院生存发展的新标准，为医院的发展提供了新的机遇，因此，创建“三甲”医院，是强化内涵建设，提高技术水平，改善服务质量，增强自我发展能力的大好时机。
这使我下定决心，鼓足干劲，认真对照“三甲”标准中的每一条、每一款，吃透精髓，理清思路，制定计划，分解任务，整理资料；从一开始脑子一团浆糊到慢慢缕清思路；从完善各项规章制度、岗位职责文件、技术规范与操作流程到统计科室工作人员执业医师证及上岗证并健全人力资源管理，再到超声设备的管理、使用和维护以及整理
近四年的疑难病例分析和随访记录，最主要的也是这次评审的要点就是质量安全管理与持续改进方面的记录等等，一步一步渐渐完善整理，同时与临床科室同事深入探讨，并向其它医院学习取经。先从完善制度、流程、标准入手，再抓理论学习和
基本技能训练，同时整理各个记录统计本，一丝不苟，不放过一个细节。并通过院里多次模拟评审，从而找出问题不足，不达标的认真整改，已达标的巩固强化、继续坚持。
“创三甲”，我们义不容辞，在这场考验面前，每一个人都献出了自己的一份力量。在创“三甲”的实践中学习、在学习中努力实现“三甲”，提高自身的业务水平，改善我们的服务态度和医疗环境，始终不忘院训，打造出百姓满意、社会满意的医疗服务。科室上下伸出自己热情的双手，为医院的发展奉献出智慧和力量。我坚信我们医院创“三甲”目标一定能实现。
三甲复审的心得体会6今年，我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系！
到医院的长远发展和全院医务人员的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为***医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床医师，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。
众所周知，医院的根本任务是为患者的健康或生命服务，医疗工作始终是医院的核心工作。而在飞速发展的现代社会里，唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。省三院在历史上每个时期都有一些成就，但坦诚来说，在这些成就的背后也存在医
疗发展的瓶颈，我们的社会影响力也远不如从前。而这时，等级医院评审来了。等级医院评审对我们医院院来讲，有着许多可观的价值。首先是鉴定价值，可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。其次，是发现价值，通过评估梳理医院的改革建设思路，梳理医院的历史，发现闪光点，亮色和特色，也发现存在的问题，从而不断提高。再次是增加价值，通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。因而，评审对省三院是大大有利的，最终受益的还是我们医院的全体员工。
作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个***医院的人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急；“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担；“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症而注重过程，本身就是一种追求卓越的过程。迎评的一年多，随着各种医疗制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，医疗设施更加现代化，诊疗工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！
“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团
结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！
篇三：三级医院复审科室评审总结
三甲复审总结汇报ppt:复审
三甲
汇报ppt三甲复审要多少天
三甲复审心得体会
三甲复审科室汇报ppt篇一:迎接省厅三甲复审工作汇报
院长汇报稿
以“三甲”复审为契机
全面提升医院综合实力
-------XXX医院迎接省厅三甲复审工作汇报
尊敬的各位领导、专家:大家好!首先，我代表XXX医院对省厅三级甲等医院评审组的各位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢!抚顺市中心医始建于1969年，是抚顺地区医疗、科研、教学、预防保健为一体的全国首批三级甲等医院。是中国医科大学、辽宁中医药大学教学医院，大连医科大学附属医院，北京协和医院技术协作医院、日本磐城总合共立病院友好医院。是抚顺市循环泌尿研究所、抚顺市心脏病介入治疗中心、抚顺市临床检验中心、抚顺市急救中心、抚顺市医学影像质量控制中心、抚顺市产前诊断中心、抚顺市护理质量控制中心。编制床位850张，设有临床科室41个，6个医技科室，年门诊量43.3万余人次，出院3万人次。职工1269人，其中高级专家207人，硕士生108人，大连医科大学硕士研究生导师8人。医院呼吸内科、心血管内科、糖尿病科、消化内科、微创外科、骨外科、口腔科为市临床重点专长
科系。医院始终秉承诚信立院、人才兴院、科技强院、民主理院、文化育院的办院方略，恪守一切为了人民健康的服务宗旨，先后荣获全国五一劳动奖状、全国精神文明建设先进单位、全国十佳百姓放心医院、全国医院文化建设先进单位，辽宁省五一奖状、省诚信单位、省文明单位标兵、辽宁省平安医院等荣誉称号百余
项。我院自1995年及2006年被评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，不断提高医疗服务能力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。2012年开始对照《三级综合医院评审标准》，全院上下为新一轮的三甲复审积极开展一系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。
一医院围绕“三甲”复审开展的工作
1、建立三甲复审组织机构
2011年12月随着辽宁省卫生厅正式启动全省医院等级评审工作，我院同时启动三甲医院复审迎评工作。我院三甲复评工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各临床，医技科室各负其责的工作责任制。医院成立三甲复审办公室，主管院长全面负责三甲复评工作的领导及指挥;三甲复审办公室负责协调、督导、运作评审的各方面组织工作。并为此开展了10个多月的自检自查工作。
根据卫生厅《三级综合医院评审标准细则》2011版要求，我们对照第一章至第六章共67节342条636款标准进行整体的梳
理，并注重对48项“核心条款”进行持续整改。组织全院干部、职工认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准》2011版的精神实质、目的要求、结合工作实际、对照《评审标准》各职能科室结合管理职能、逐条比对、找出差距、落实措施做好自身及管辖科室的复审;2、医院评审迎检整体计划实施:(一)启动、动员，全面部署、学习标准阶段(1月-3月)(二)各部门自查自评阶段(4月-5月末)(三)进一步整改提高阶段(6月1日-30日)(四)督查促进阶段(7日1日-30日)(五)查缺补漏阶段、请市卫生局预审改进阶段(2012年8月)
(六)全院追踪检查深入自查阶段(2012年9-10月)(七)整体准备及现场评审阶段(2012年10月--今)二、取得成效及存在问题:(一)以“三甲”复审为契机，强化院科两级管理，提高管理水平。
通过全院学习卫生部2011版《三级综合医院评审标准》，结合卫生部启动的“以病人为中心，以医疗质量为核心”医院管理年及2012医疗质量万里行等活动，医院决定以“三甲”复审为契机，本着以患者为中心的宏观管理理念，深入提高医院综合管理水平。把主要精力投入医院管理，注重加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院管理的多元化要求。
在自学的同时组织不同层次的管理人员赴省内外参加有关管理知识学习或短期培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平;同时，客观分析、审视日常工作及围绕三甲复审工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院走上可持续发展之路。通过三甲复审自查阶段工作的推动下，医院技术层次、整体实力和服务水平得到明显提高。基于新型现代医院服务理念，以缺陷管理作为切入点，坚持不懈的实施医院缺陷管理制度并形成高效、全局性调整的缺陷处理机制。对主要问题进行评估分析总结，挖掘其深层次在管理制度、流程和执行中的根本原因，进而提出改进医疗服务质量的措施，运行,,周收到有效信息,,条，其中包括服务质量信息,,条，服务态度,,条，价格投诉,,条，其他条。医院把迎三甲检查和医院缺陷管理检查相结合，对全院各科室活动开展情况进行指导、检查，及时总结上报工作中存在的问题和不足，真正体现评审标准中,,,,核心理念。
为使三甲复审工作扎实、稳步地向前推进，我院强化院科两级管理，充分激发职能部门、科主任的积极性和创造性。医院与科主任签订目标管理责任状，明确科主任在医疗、教学、科研中的责任和义务，同时，制定了具体的考核细则。各职能
科室按照考核条例，坚持年对科主任目标完成情况进行考核、汇总和通报，严格奖惩，在全院上下形成了“坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路”的良性态势，医院各项工作步入规范化、科学化的轨道。
(二)、以“三甲”复审为契机，全面推进医疗质量的持续改进，医疗安全管理得到进一步增强。
我院认真对照“三甲”医院评审标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出、统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。在医疗质量管理组织方面，医院对以往成立的医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会重新补充健全机构体系，加强定期进行各项安全分析活动，对质量运行情况进行分析讨论，及时反馈。
为把医疗质量管理落到实处，医院牢牢抓住核心制度的执行，先后多次组织院长查房、教学查房，开展全院性疑难死亡病例讨论;与此同时，狠抓“三基”训练和考核，要求“三基”操作通过考核，确保人人过关。
此外，医院还采取按照评审标准要求制定检查方式外结合追踪检查模式，对疑难危重病例、特殊病例、纠纷隐患病例等进行检查，对存在的问题及时进行通报，并按有关规定进行处理。此外，每月实行科室质量安全小组会议检查，对各科的医疗质量进行分析、总结，对违反核心制度的科室与个人，按照目标责任制和奖惩条例进行奖惩兑现，不仅加强了医务人员的责任心，也减少了医疗差错事故的发生。
近年来，根据卫生部、省卫生厅医疗相关法规，我院及时制订了相应的实施办法和制度，如:重新编制并全院下发了医院《新修订、补充的制度》、《相关卫生法律法规汇编》、《中心医院应急
预案总则》、《中心医院岗位职责》等内部书籍;同时注重医疗规章制度的完善工作，如:除了卫生部下达的13项医疗核心外，医院又补充、新修订了15项最
新医院医疗核心制度;同时各职能科室结合自身的工作要求，全面梳理了本科室的各项规章制度，这些规章制度的制订与实施，规范了医疗行为，使医院的各项工作迅速步入了良性运行的轨道。
通过基础管理和环节质量控制，医院的终末质量有了大幅提升。入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、急诊和病区危重病人抢救成功率、出院者平均住院日等主要效率指标均达到了省控标准，门诊处方合格率、门诊病历合格率、甲级病案率均达到98,以上，医疗纠纷投诉出现了逐年下降的良好态势。
(三)、以“三甲”复审为契机，全面实施“名院、名医、名科”战略，医院综合实力得到进一步提升。
为加快科技兴院步伐，我院进一步加大新技术、新项目的引进和开发力度，出台了一系列激励措施，鼓励医务人员不断学习新技术、开展新项目，收到了良好的效果。
1、人才队伍有了新提升。通过人才引进和培养，我院人才队伍结构有了明显的改变，,,,,2、技术水平与科研成果有了新突破,,,,,,3、专科建设有了新发展
。根据“三甲”医院评审的要求，在市级重点专科建设和发展的基础上，我院结合各科室的现状和医院发展的要求，在加大对市级重点专科建设的同时，努力发展特色专科。以专科建设带动全院整体水平的提高，全力打造医院品牌，提升医院综合实力。除7个市级重点专科外，其他各学科均有了较快的发展，并在市内外具有一定的影响。,,,,围绕专科建设，医院加大了硬件投入。投入5000余万元对全院仪器设备进行更新改造，添置了64排CT、磁共振、美国瓦里安600CD直线加速器、PACS系统等
先进设备，这些设备的引进，为高水平临床诊断和治疗提供了有力保证。与此同时，我院还在现在的住院部与门诊楼之间建设一栋现代化的新型内科住院大楼，使得医院以往存在的不合理的格局得到改善并能够全部符合三级综合医院评审要求，优化了诊疗环境，使流程更趋合理。
4、教学水平有了新起色。作为中国医科大学、大连医学院的教学医院，我院承担着医疗专业及护理专业学生的临床实习。并通过了辽宁省住院医生培训基地验收。多年来，为院校培养了一大批医学人才，医院现有,,,,,,名。为加强师资队伍建设，提高教学质量，2012年，医院选派了所有临床科室主任到中国医科大学盛京医院进行为期一周的轮训，促进了教学及医疗水平的不断提高。
(四)以“三甲”复审为契机，不断推进“优质护理服务示范工程”，丰富护理内涵。
为适应现代医学的需要，更好地为广大患者提供服务。近年来，我院重视护理工作，抓管理、重基础、强培训，不断提高护理队伍整体素质和护理管理水平。
进一步健全完善了护理管理体系，护理部主任全面负责护理管理工
作，定期或不定期对各科室护理综合质量进行考核，每年对护士和护士长进行综合素质考核。为把护理质量指标落实到位，护理部组织督导组每月对各病区护理工作情况进行督查，对工作中存在的问题及时整改，确保护理质量指标全面达标，目前，已建成多个优质护理服务示范病区。通过开展“优质护理服务示范工程”，夯实了基础、提高了质量。护士的工作由被动服务变主动服务，由主动服务变感动服务，密切了护患关系，使护理工作更加贴近社会、贴近临床、贴近病人，护理质量得到了进一步提升。
结合评审标准，医院合理配备了医院护士数量，临床一线护士占全院护士比例不低于95%。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床
比?0.4:1。护士收入分配与绩效考核相结合，按劳取酬，多劳多得，逐步淡化优势科室，出台各种待遇向临床一线倾斜的政策，简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过30分钟。护理工作在制作、使用新护理表格记录单后，不断总结经验教训,于2012年6月又重新制做、修订了新护理记录评估单等5种新表格应用于临床，减少护士书写记录的时间，将时间还给护士，护士的时间还给患者。
为全面提高护理队伍的综合素质，在全院范围针对不同层次护
士开展礼仪服务培训工作，举办护士长培训班、礼仪服务系列讲座;增立两个“礼仪服务示范病房”,佩带领结上岗，为患者就医提供优质服务.家属陪护率下降，患者满意度提升。选派优秀护士到协合医院、盛京医院研修学习;选派试点病房骨干护士参加省级医院优质服务学习班;狠抓在职人员继续教育、学历教育，提高整体护理水平。修改、完善《五十项护理技术操作流程及考核标准》一书，人手一册。2012年“5.12护士节”组织护理技能竞赛,共222人参加选拔,对前40名选手进行表彰,并对前10名护士进行重点培训,并在参加市卫生局举办的护理技术比武中取得优异成绩。
在强基础、重素质的同时，护理部进一步拓展了护理服务理念，在医院率先开展实施医疗护理质量PDCA循环管理方式，PDCA循环的运用,使护理人员观念发生了很大的转变,促进了护士对病人的换位思考,在工作流程上护士自觉考虑病人的需求，通过,,,,循环达到彼此协同,持续改进的目的。
(五)以“三甲”复审为契机，积极推进服务质量的改善，以病人为中心工作得到进一步落实。
为树立医院良好的社会形象，近年来，我院从方便病人入手，不断
篇二:三甲复审成功心得总结
同志们:
今天，我们满怀胜利的喜悦在这里召开哈尔滨市第一医院通过
“三甲”复审总结表彰大会，13天前就在此地，“三甲”反馈大会的情景历历在目，激动的心情到现在也难以平静，今天召开大会的主要目的是表彰在“三甲”复审工作中涌现出来的先进集体和先进个人，树立典型，弘扬正气;二是总结“三甲”复审工作情况和经验做法、部署下一步三甲复审验收的准备工作。首先，我代表院领导班子，向在“三甲”复审工作中，发扬拼搏精神，付出辛勤汗水，各项考核达标，取得突出成绩、做出重大贡献的先进集体和先进个人，表示热烈的祝贺～同时对全院职工表示真诚的谢意、忠心的道一声辛苦～经过前一阶段的坚苦努力，我们顺利的通过了三甲复审。这项成果的取得，来之不易，为了更好的弘扬我院在此次复审过程中积累下来的踏实肯干、任劳任怨、不计得失、全力以赴的精神和正气，同时总结对照标准、认真整改、查找不足、规范管理的工作经验，以利于在今后的工作中继续发扬，推动各项工作开展。下面，我讲三个方面的内容。
一、争创过程中的工作回顾
(一)医院等级评审是医院最大的事，也可以说是天大的事，因为这与医院的生存和发展息息相关。
十八年前，全院职工一起经历了卫生部首轮旷日持久的医院等级评审工作。评审过程的艰辛和夜以继日工作的场面，让许多老同志历历在目，至今不能忘怀。十八年后，我们面对新的医院等级评审标准，无论从标准制定、项目设计、内涵质量、专业要求，与以前相比，不但更加严格，而且更加科学和实际，更为严竣的是，部颁标准即将出台，无论用哪个标准来衡量我们目前的工作水平，都是一条无法逾越的鸿沟。即使是鸿沟我们也要逾越，如果不致于死地而后生，不站到我省医疗机构的“第一方阵中”，我们的医院就没有前途，全院职工刚刚凝聚起来的自信心也将丧失殆尽，因此院领导班子，慎重考虑，果断决策，从大局出发，抓住先机，准备让医院提前接受“三甲”复审的严峻挑战。
正因为预见到“三甲”复审对我院事业发展会起到巨大的推动作用和深远的历史影响。所以从开始部署这项工作起，我们就抱定了必胜的信心。在迎检之前，院领导与上级有关部门进行充分的沟通协调，让各级卫生主管部门充分认识到，我院是有发展前途的，医院在未来的发展中，是会达到三甲医院的标准的。因此从省卫生厅、市政府到市卫生局给予市一院这支队伍以充分的信任和破例的支持。
(二)周密部署，对标定位
为了迎接三甲复审，医院专门成立了三甲办周密统筹安排此项工作。三甲办多次召开各级各类人员会议，研究部署三甲达标准备工作。医院及时召开了全院“三甲”誓师大会。全院上下，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举全院之力，全力以赴。
(三)冲刺阶段，全力以赴
第一次预审通过后，全院进入了“三甲”迎检倒计时。专家严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让全院职工感到了压力。我们以
“5+2”、“白+黑”的精神，争取苦干20天，夺取“三甲”复审最后胜利。因此针对预审时专家给我们提出的每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，在这次检查中，使专家感受到我们市一院人，是特别能战斗的集体。
在那段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。医院内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任护士长还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已:医院抽调高压氧科主任李英同志临时负责全院的病历质量检查工作，在关键的冲刺阶段崔恩济、史秀瑟、张兆
文等多位老专家进行把关。他们不辞辛劳逐本审阅，逐科指导，逐项核对，每个人都累得两眼发花，可是没有一个主任推托、请假。医疗、护理工作由于承担的分值较大，在两位主任的带领下，不仅要完成本部门的材料整理，而且要完成对全院各临床科室的检查及技术指导，承担的压力和付出的努力超乎想象。病案室全体工作人员，两个月的时间里，共计抽调病历一万三千余份，繁重的劳动量可想而知。许多职能科室的主任经常把材料拿回家去写，一干就是通宵也已经是平常事。手麻科创造条件，较短时间建立并启用了麻醉恢复室。急诊
科、脑外科ICU的主任和护士长带领大家，完善相关制度、进行实际操作演练，终于赢得了专家组的好评。
这些同志只是典型事例的代表，更多的同志仍就在岗位上默默奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、血压高了、腰病犯了仍带病坚持工作，透析科护士长马艳荣发着高烧迎接检查。心内一科医生郝刚因过度劳累引发了室早三联律。监察科李悦玲同志的妈妈车祸住院、产科医生王志欣的爷爷脑出血住院，心内一科乔俊峰的姥姥病危，神经内科齐楠、骨二于思骄婚期临近，谁都没有因为个人情况特殊而请一天假。许多职工孩子考入大学，她们都不能亲自去送，还
有许多轮科的同志，白天在轮科的病房工作，晚上回到自己科室加班。人事科在杜晶科长带领下一面准备三甲迎检，一面做好了全院的职称申报工作。对初审没有进行三类指标指导的财务科来说，承担着很大的压力，科长周期经常向兄弟单位学习请教，并带领大家一起补充完善了大量的基础迎检材料。在临床一线也经常能看到感染科检查指导的身影。无论是临床科室的医护人员还是职能科室的同志们，为了绝胜三甲的目标，毫不含糊，每个人都卯足了劲，力争在“三甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。
尤其是专家组在对我院进行现场考核时，我们医护人员的表现更是精彩纷呈。三级查房，规范而有内涵。技术操作考核，无论医生还是护士，操作规范准确，答
题流利顺畅。这些成绩的后面不知凝聚了同志们多少辛劳的汗水。后勤同志为复审做了大量的保障工作，服务大队随叫谁到，保卫大队昼夜为医院做安全保障院刊室连续出了四期“三甲”特刊让全员职工及时了解工作情况。
更加难能可贵的是许多临床科室，在紧锣密鼓地备战“三甲”复审的同时，仍能保质保量地完成工作任务，虽然需要做的事情很多，但我们没有把病人，拒之于院门之外。8月31日，门诊接诊了左侧上下肢及左侧胸肋多处受伤，合并全身多处压疮感染的高龄独居患者，当家人四五天后送到
篇三:三级医院评审自评工作总结
xx医院等级医院评审
自评工作总结
近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下:一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平
我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设
迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做
好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。
医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督
促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。
各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责;迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。
二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升
(一)强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一PDCA管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询
有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。
(二)修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说”没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演
练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。
如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。
三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。
(一)加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。
(二)狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。
(1)加强院科督导检查，促进质量安全控制
医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专
业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进
了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。
(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平
按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医
疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训;积极组织各种学术活动，医院每月都有3,4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。
(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊
制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急
诊科、ICU等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。
(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用
我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一;医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理;加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权;一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。
(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理
根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地
保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。
(二)不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”APP软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、PICC、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便;协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间;此外，我院还
积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。
(三)人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。
1(大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲
我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。
2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院
院领导高度重视
科研教
篇四：三级医院复审科室评审总结
三甲复评工作总结
2015年7月的“三甲复审”工作给全院人员留下了深刻的印象。骨科作为国家临床重点学科、协和医院第一个院中院是本次的必检科室之一，从检查前到迎检期间，我科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复审的各项准备工作，顺利完成三甲医院的复审工作任务。现将我科三甲复审工作情况总结如下。
挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下,首先要统一思想：一个医院医疗水平的高低，服务质量的好坏，治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。通过“三甲复审”既能加快医院的内涵发展，明确每个人岗位职责,协调科室之间关系,又能进一步提升医院在整个医疗市场的竞争力。
针对医院制定的“三甲复审”的总体目标，明确三甲复审的重要意义，提高全科人员对复审的正确认识，为了如期完成任务，提高工作效率,护士长反复学习三甲评审标准中的每一款、每一条，每日晨会传达给大家，每个人都高度重视这次检查,认真对待自己的工作，不掉以轻心。我们每个人对照自己的责任分工，认真完成自己所负责的事情，不断进行改进。然而应对检查更需要我们对自己工作进行查漏补缺，发现问题及时整改。在护士长的领导下,从理论到基本技能练习，一遍一遍，对三甲评审应知应会，心肺复苏，除颤仪的使用反复的背诵。考核，练习。大家齐心协力,拧成一股绳，上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、休息日的时间加班加点，连保洁员也自觉加入了我们的队伍.在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累,只要能在“三甲复审”中为医院尽自己的一份力。大家深知医院与我们每个人的前途已紧密联系在一起,命运把握在全科每个人的手中。
根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求,结合本专业发展情况，不断修正并完善了骨科专科护理常规、骨科患者心理护理常规、护理操作规程、核心制度、护理工作流程等；
根据专科特点设计了骨科患者静脉血栓风险评估单，骨科患者护理计划单,在使用过程中不断改进、完善，利于护理人员使用，让护士通过加强病人的基础护理、密切的和病人接触、更充分地了解病情变化及需求，及时地为治疗提供信息，落实个性化护理及加强对并发症的监控.
加强了对护理人员的培训，分层级护士培训是提高护理人员整体素质的重要途径，病区培训小组针对不同层级的护士制定培训计划、内容和考核目标。根据护理人员在职继续教育计划及规范化护士培训计划，组织不同层级护士参加院、科室各种业务学习。根据本科特点，每月以专题讲座、临床小讲课、业务查房、疑难病例讨论或操作示范、模拟演练等多元化形式进行培训和月考核的形式完成护理人员的在职培训,不断提高护士临床护理综合能力。
在本次复审过程中,大家都克服了很多的困难，涌现出很多感人的故事，护士长的儿子生病了她没有太多的时间去照顾生病的孩子，仍然每天和大家一起加班加点迎检；能干的阮婷玉护士拖着病痛的身体，承担了护士长整理资料的文书工作,直到检查结束才得以休息。科室很多年轻的妈妈，也义无反顾加班加点投入到迎检工作中，每日日出而作，夜深了才得以回家，看着熟睡中的孩子，深深的歉意化作长长的吻送给熟睡中的孩子。年轻的护士牺牲了与男朋友约会的时间，加班为科室做自己力所能及的事情
总之,通过这次三甲医院复审工作，更增强了科室的凝聚力和向心力，也使我个人的临床技能水平、工作热情焕然一新,我将继续保持目前的信念与状态，不断努力提高自己，为广大患者服务。
篇五：三级医院复审科室评审总结
三甲复审工作总结范文
三级甲等医院复审工作计划
神经内科
乐碧芳
为配合医院做好迎接国家____部对三级综合医院开展的医院等级评审工作，根据____市中心人民医院三级甲等医院复审工作方案，结合科室实际情况，做出以下工作计划：
一、动员学习
1.____月____日____全科护士召开三甲复审动员大会，全面传达三甲复审誓师动员大会的会议精神。
2.____月____日、____日____护士参加医院三甲复审培训；
3.____月____日，____全科护士认真学习三甲复审实施方案及承诺书的全面内容，学习完毕后让每个护士签定一份承诺书，切实增强全体护士对医院三甲复审工作重要性和必要性的认识。
二、加强护士的增训
1.____月份开始培训护士礼仪的内容。____月份进行护士礼仪场境模拟考试，并选出人员参加护理部的比赛。
2.将急救流程，应急程序等流程的学习安排在每个月的业务学习当中，让每个护士掌握急救及应急流程。
3.加强专科知识及操作技能的培训，让护士能更好地落实优护理服务。
三、自查自纠____对照三甲复审评审标准细节的要求，逐项检查科室护理工作及资料，对不达标的内容及时改进，完善，并按要上报自查情况。
2.对医院自查时发现的问题，不达标的项目，认真整改，完善直到全面达标为止。
四、按医院要求成立科室以护长为组长的护理质控小组，全面把控科室护理质量，提高病人满意度，保证护理安全。
五、认真细读三甲复审评审标准细节，熟练掌握评审内容，对照科室工作及资料逐一检查，改进工作，完善资料，争取____月份能按c级标准____%通过。
六、对照医院三级甲等医院复审工作安排，逐级按照三级综合医院评审标准实施细则b级标准做好各项工作及材料积累。
三甲复审工作总结范文（二）
放射科三甲复审工作总结
我院圆满的完成了，三甲医院的复审工作，在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为医技科室，是必查科室，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证科室日常工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位工作人员都是一次严峻的挑战。当然，挑战带来压力，也带来动力。
首先我科室在医院的整体安排下，从____月份开始，就逐步的进行“三甲”复审的准备工作，大家加班加点，利用个人休息时间整理
资料，分工协作，先从科室相关制度、职责、规范、质量管理标准、工作流程等开始，逐步完善书面材料，同时在医院的督导下将一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、放射科过敏反应抢救流程、放射科检查____应急预案、危急值报告流程等，我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。在完善各项相关制度、职责、规范、质量管理标准、工作流程的同时，狠抓落实，做到有制度必执行，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实。
在这次检查准备过程中我科室认识到日常工作中对一些工作制度的细节落实还有不到位的地方，今后我们应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方法检查自己的不足。
这次检查中，我们在院领导、三甲办、质控办的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，通过三个月的努力，三甲复审工作顺利结束了，现在大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。
篇六：三级医院复审科室评审总结
三甲医院复审外科组评审陪检记录总结甲医院复审外科组检查情况总结
一、评审的基本情况
评审期间，___名外科评审员实地检查了肝胆外科、脊柱外科、关节外科、泌尿外科、重症医学科、手术室、麻醉（范本）科、急诊科、检验科、病理科、设备科、医务部等___个科室及部门，访谈了院长、医院职能部门负责人、科室主任、护士长及各类医务人员___人次；访谈患者及家属___人，呼吸机、监护仪、麻醉（范本）机等设备___台，消防设施___处。查阅运行及出院病历___份。
二、主要亮点
1、医院领导高度重视医院评审工作，认识到位，态度端正，带领全院干部职工踏实认真的开展工作，对初评审反馈意见和存在的问题迅速、扎实地进行了全面整改，各方面工作改进明显，成效显著。
2、医院领导及相关职能部门高度重视医疗质量与安全管理工作，初步建立了院科两级医疗质量与安全管理指标体系，开展了日常监管并采取简报等形式进行反馈和管理。各科室加强培训，医务人员知晓率高，同时各科室充分发挥科室质量与安全管理小组的作用，每月对基础质量和环节质量进行自查，对发现的问题进行分析、整改，医疗质量管理水平不断提高。
3、加强医疗技术管理，认真落实核心制度，保障患者安全。医院重视依法执业、规范行医。通过疑难危重病例讨论、术前病例讨论、术前麻醉（范本）访视等，认真执行手术安全核查及手术风险评估制度，及时发现并处理手术患者安全隐患，有效确保了手术患者安全。手术医师能力评估及再授权机制完善，监管严格，能够将非计划再次手术、手术并发症等指标纳入再授权标准，科室有完整的手术医师能力评价及再授权管理资料，医院能将手术医师权限及时更新、公开。
三、主要存在问题
1、医院部分职能管理部门、科室主任及临床科室医务人员对三级医院评审的部分标准、条款理解和把握还存在差距，制度建设不够细致全面，部分医疗制
度没有及时更新或与实际流程不符。出现有些职能部门及科室提供的日常质量与安全管理资料和实际工作脱节。
2、对重点工作、重点环节管理资料文档欠规范，如多学科综合诊疗、重大手术审批、住院超过___天患者管理、非计划再次手术管理、外请专家会诊等。职能部门和科室还不能有效运用质量管理工具来分析问题、解决问题。部分科室的质量与安全管理小组活动形式化，科室自查内容重点不突出，发现的问题较简单，原因分析较浮浅，仅是罗列一些数据，缺乏对数据的有效分析，对指标的趋势分析也不够，不能体现医疗质量持续改进。
3、病历质量存在不足。病案首页主要诊断错误、内涵质量不高，部分医师查房记录，病程记录简单，重要内容缺失（如对诊断、主要检查或治疗方案无明确的意见）；部分知情同意书模板中无签署日期；部分病历内容仍然有拷贝现象且存在错误；对部分住院超过___天患者没有按要求记录主任查房；急症进行非计划再次手术时病程记录内容不完整；术后首次病程内容不全面；重症医学科病程记录不能体现联合查房内容。部分输血指征掌握错误，如输血浆用于补充蛋白及支持治疗，输血效果评价表单设计不能满足临床需要。
4、“危急值”管理存在缺陷。“危急值”项目范围比较宽泛，缺少医技与临床科室的沟通，未能对“危急值”项目及范围根据实际情况进行调整。“危急值”没有明确报告人，造成审核确认时间与电话通知时间间隔过长现象，危急值报告流程追溯不到有关时间和责任人。
5、临床路径管理存在缺陷，部分人员对变异和退出概念掌握不清，缺乏变异分析等。手术标本管理在标本交接环节存在漏洞；麻醉（范本）复苏室未能充分应用充足的设备。
6、手术分级管理制度落实不到位，手术分级及医师资质授权不细致，对高风险诊疗操作理解不到位，资质授权不能完全与实际能力相结合。伦理委员会组成不符合相关要求，新技术准入未经伦理委员会审批。
四、整改建议
1、进一步认真学习理解评审标准，深刻理解医院等级评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”。对存在的问题进行分析、整改，把标准化建设与实
际工作密切结合起来，切实做到“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，建立质量与安全管理的长效和有效机制。完善医院质量与安全管理指标体系和考核体系，真正运用有效管理工具持续改进医疗质量与安全工作。
2、医院需___各项培训质量与效果，真正使医务人员和全体职工在医疗实践中，遵守各项医院规章、制度，尤其是核心制度、临床合理用血等。
3、医院应加强职能部门和科室对医疗核心制度落实、重点环节、重点部门的常态化有效指导和监管，充分运用质量管理工具解决医疗质量与安全问题，实现医疗质量与安全的持续改进。
4、继续加强病案首页信息填写及病历书写基本规范的培训，进一步提高病历内涵质量，尤其是首次病程记录、诊疗计划适宜性、上级医师查房、三级医师负责制和替代诊疗方案的讨论和沟通。进一步加强对介入手术、急诊手术术前准备、术前讨论等围手术期管理。加强对运行病历和终末病历的督导检查，及时反馈问题，促进病历质量的提高。
5、加强“危急值”和临床路径管理，进一步加强医技与临床科室的沟通与协作。
第二篇：医院三甲复审迎检手册（管理一组）管理一组
一、检查条款。共___条，核心条款___条。
二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。
三、检查重点：
（一）门诊办及门诊科室：重点：
（1）预约挂号
（2）门诊布局与就诊流程
（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度询问：
（1）门诊办专职人员有几名。负责什么内容。
（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率。去年预约率多少。
（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度。
（4）门诊与辅助科室之间的协调机制。
（5）询问通过哪些途径考核门诊医生。
（6）门诊投诉在哪里投诉。
（7）门诊办是否有流量监控。高峰时段病人如何分流。
（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息。
（9）是否有开展mdt门诊查看：
（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料
（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料
（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数
（二）中医科（必查科室）中医科：询问：
（1）led显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房。病床使用率多少。
（4）你们的绝招是什么。查看：
（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）
（2）查看科室质量管理小组
（三）中医骨伤科询问：
（1）如何解决住院超___天问题。
（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决。
（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标查看：
（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责
（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案
（四）便民服务中心：询问：
（1）主要负责什么工作。预约渠道有什么。预约率有多少。复诊如何挂号。专家门诊如何挂号。稀缺专家一般看门诊看到几点。是否常态化加班。预约和爽约的是否分开做统计。
（2）医保报销是否一定要去窗口。
（3）预约率如何。如何统计。
（4）发热病人如何分诊。
（5）若看到晕倒患者，如何处理。查看。
（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程
（五）收费处询问：
（1）收费信息系统出现故障如何处理。是否有演练。
（2）收费窗口排队过长如何处理。
（3）是否有人员紧急替换机制和动态（范本）调配机制。
（六）急诊科询问：
（1）院cpr培训是急诊科负责吗。哪位负责。机关领导人员有的培训合格率。
（2）提问医师应急预案知晓及处理流程。
（3）急诊icu有多少张床。使用率多少。
（4）一次性大型车祸来___多个病人，其中至少___个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理。这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是。
（5）查看：
（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布
（七）病案统计室：重点：
（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理询问：
（1）库房怎么管理。
（2）平时做了什么工作。有没有汇总、反馈和整改。
（3）对质控有什么总结分析。跟医生有什么阶段性总结___。有无培训记录。
（4）医院床位平均使用率是___%，放疗科床位使用率高达___%，你觉得最佳病床使用率多少合适。
（5）门诊有无输液室。有无补液。同比与环比有无做过相关统计。
（6）哪一年实行电子病历。病案室有多少人。其中编码员有多少。编码原则是什么。
（7）你们如何处理非甲级病例。
（8）运行病例抽多少份做质控分析。查看：
（1）查看病案库，看温度湿度记录
（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查___份非甲级病历
（4）查看恒温机、温度计和检查登记本
（八）医院办公室：重点：
（1）医院设置、功能和任务
（2）医院内部管理运行与决策机制询问：
（1）医院床位数。牙椅数。
（2）领导做了什么质量管理培训。（高级研修班）（3）持续改进如何体现。
（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理。有没有定期校核。查看：
（1）培训台账资料（2）广告___证明（3）证件有无年度校验
（4）查看全院规章制度、营业执照、___机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个。查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。
（5）查看___年的工作计划和___年工作总结，看里面是否有体现mdt。
（九）党委办公室：重点：
（1）“三重一大”管理询问：
（1）医院如何开展文化建设。有没有落实牵头部门。
（2）文化调研活动怎么做。（查房、座谈会、愿景宗旨征集活动）（3）普法宣传教育。
（4）满意度调查查看：
（1）医院文化建设清单（2）社会公益项目资料（3）查看三重一大资料
（十）医务科：重点：
（1）医院投诉管理（2）对口支援（3）双向转诊
（4）妥善处理医疗安全（不良）事件（5）实验性临床医疗询问：
（1）如何做好对口帮扶工作。有何管理办法。是否有落实。如何监管。是否实地检查总结。
（2）有无保护隐私的负责部门。
（3）有无双向转诊流程及规定。
（4）如何做投诉管理。
（5）医院突发应急预案哪个部门负责。
（6）医联体外派多少人。是否有统一的补贴待遇。
（7）对口支援是否有专人负责。查看：
（1）查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度（2）服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度
（3）投诉管理。硬件（统一部门、公布电话、接待室、法律顾问）；制度与流程（有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记，体现全过程）；分析与改进（定期整理、分析，改进医疗质量，案例教育，有总结、效果评价与改进，对投诉管理有督导、总结、分析与改进）；员工投诉管理（有渠道有登记等过程管理，有分析、改进、提高职工满意度）。
（4）查看216、___年办结的医疗纠纷清单
（5）抽查实验性临床医疗病历。核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理___、档案资料是否完整符合要求，实验性临床管理的相关制度，全过程监督管理和全部个案的意外，应急处理预案等工作的记录，包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。
（十一）医保办：询问：
（1）平时如何做好监管工作。
（2）医保病人是否签署知情同意书。查看。
（1）行风查房关于医保收费工作的检查记录（2）有无开展同意书签署率的调查监管
（十二）质控信息科：重点：
（1）医疗质量管理、医疗质量持续改进（2）质量与安全管理___
（3）建立医院运行与医疗业务指标体系（4）医疗安全不良事件询问：
（1）不良事件是否上系统。不良事件如何上报。如何分析、反馈、总结。___与___年有多少例不良事件。___年是否有不良事件工作总结（补三年总结）。是否有不良事件制度。奖惩制度。医疗事故有无上报医疗质量安全委员会。
（2）___个医疗质量管理委员会多久开一次会议。
（一季度一次）制度有没有体现。
（3）指标是否下达到考核科室。科室是否有分析持续改进。
（4）关于放疗科病床使用率___%，口腔科___%，质控科是怎么监控的。查看：
（1）医院运行与医疗业务指标数据收集定期报告资料；
（2）改进质量方法与质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，在绩效分配中的指导作用，取得成效的资料。
（3）查看不良事件培训记录、文件，现场演示网络直报系统。
（4）查看激励措施文件、奖励案例（5）质量与安全管理___
（6）医疗质量管理与持续改进成效佐证材料（7）对病案室的监管
（十三）科教科：重点：
（1）继续教育项目达标，并有进行统计分析、总结
（2）科研管理规章制度齐全，对科研工作由监管有追踪有评估有改进，科研经费逐年增长（3）近___年科研成果与项目统计与分析
（4）有将研究成果转化实践应用的激励机制和案例（5）按gcp要求开展临床试验管理（申报、审批等）询问：
（1）监管措施有没具体体现出来，需要强调过程管理（2）询问如何开展继续医学教育。
（3）sci有无奖励。
（4）国家自然基金项目有无科研记录本。查看。
（1）如何开展继续医学教育。
（2）查看继续医学教育项目档案（3）了解我院___项国家自然科学基金（4）医院配套经费报表
（十四）临床教学科：重点：
（1）有师资、场地并独立承担本、硕、博教育，对教学工作有质量（2）进修医师培训有计划、总结、持续改进（3）住院医师规培基地有计划、总结、持续改进询问：
（1）如何体现监管机制
（2）对教学工作有没有质量监控和持续改进
（3）技能中心有无模拟人。是否有开展一站式考试。目前，技能中心的使用率如何。
（4）规培医生是否自行改变轮科安排，没按轮科安排轮转。
（5）教学科有无承担本科教学大课。
（6）并轨研究生有无科学型研究生。那科学型研究生就要六年才能四证合一，时间太长，能否比较人性化处理，规培的时候相应减免轮科时间。
（7）如何保证学员在培训手册上的记录真实性。查看。
（1）查看住院医师规范化培训基地资质（2）查看学员满意度调查问卷及出科评价表（3）查看硕导___
（4）查看“三级医院卫生技术人员专业培训任务”（5）查看上级部门下达卫生技术人员培训通知（6）查看住院医师规范化培训各项质量评价表
（十五）人事科：重点：
（1）人员比例达标，规章制度、岗位职责设置合理（2）岗前培训规范合理，有计划，有总结，有分析（3）专业技术人员档案齐全询问：
（1）人员配比是否达到要求。
（2）岗位任职资格落实情况监督如何体现。
（3）岗前培训是否合理。（有计划、评价、分析）（4）学科建设和人才培养的思路。
（5）科主任任期几年___届。
（6）评聘分开的话是否有资格认定标准。查看。
（1）查看最新的人力发展规划。查看医院__五规划（2）查看中层干部花名册，专业技术人员任职资格档案（3）医院紧急替代方案、替代___及___（4）查看培训资料
（十六）工会：重点：院务公开管理询问：
（1）询问院务公开的流程。
（2）院务公开办公室设在哪个部门，哪里有体现。
（3）医院执业许可证等有在哪里公开。
（4）信息公开与院务公开的区别是什么。查看：
（1）查看院务公开相关制度
（2）查看三重一大文件院务公开资料
（十七）纪检监察室：重点：
（1）医德医风量化考评方案和档案，有奖惩，有改进，与绩效挂钩（2）有廉洁工作的制度并落实，有分析、持续改进询问：
（1）医德考评对考评不合格人员医院是否有相应处理措施（2）如何开展行风查房。查看：
（1）查看医德医风考评制度，有无与绩效挂钩（2）查看行风查房资料、年度医德医风考评资料（3）查看相关整改措施有无落实
（十八）放射科：询问：
（1）辐射安全证与大型设备许可证是否有悬挂。
（2）不良事件上报由哪个部门负责。有什么途径。
（3）职能科室是否有反馈与处理。查看：
（1）查看oa不良事件上报记录
（2）查看铅衣、急救车、隐私保护、辐射标志等
（十九）预防保健科：询问：
（1）如何开展预防保健工作的。有没有相关的规定和办法。
（2）健康教育如何监管。如何___协调管理。
（3）如何进行整改。
（4）如何___职工体检查看：健教总结分析资料
（二十）临床科室（随机抽查）重点：
（1）各项医院规章与科室制度，人员知晓，诊疗规范和培训。
（2）科室硬件：洗手间、床间隔帘、抢救设备等；
（3）科室质量安全管理小组开展各项活动（4）人员资质动态（范本）管理
（5）医疗安全（不良）事件主动报告系统（6）应急预案：抢救、消防
（7）知晓“三重一大”，医院规划，职工意见反馈途径（归口到医患关系办公室）
四、现场考核。cpr，一般在门诊或医技科室抽查医务人员、清洁工友等，考核cpr流程、操作、急诊人员到位时间等。
第三篇：三甲医院复审迎检手册（管理一组资料）管理一组
一、检查条款。共___条，核心条款___条。
二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。
三、检查重点：
（一）门诊办及门诊科室：重点：
（1）预约挂号
（2）门诊布局与就诊流程
（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度询问：
（1）门诊办专职人员有几名。负责什么内容。
（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率。去年预约率多少。
（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度。
（4）门诊与辅助科室之间的协调机制。
（5）询问通过哪些途径考核门诊医生。
（6）门诊投诉在哪里投诉。
（7）门诊办是否有流量监控。高峰时段病人如何分流。
（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息。
（9）是否有开展多学科门诊（mdt）门诊查看：
（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料
（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料
（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数
（二）中医科（必查科室）中医科：询问：
（1）led显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房。病床使用率多少。
（4）你们的绝招是什么。查看：
（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）
（2）查看科室质量管理小组
（三）中医骨伤科询问：
（1）如何解决住院超___天问题。
（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决。
（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标查看：
（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责
（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案
（四）便民服务中心：询问：
（1）主要负责什么工作。预约渠道有什么。预约率有多少。复诊如何挂号。专家门诊如何挂号。稀缺专家一般看门诊看到几点。是否常态化加班。预约和爽约的是否分开做统计。
（2）医保报销是否一定要去窗口。
（3）预约率如何。如何统计。
（4）发热病人如何分诊。
（5）若看到晕倒患者，如何处理。查看。
（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程
（五）收费处询问：
（1）收费信息系统出现故障如何处理。是否有演练。
（2）收费窗口排队过长如何处理。
（3）是否有人员紧急替换机制和动态（范本）调配机制。
（六）急诊科询问：
（1）院cpr培训是急诊科负责吗。哪位负责。机关领导人员有的培训合格率。
（2）提问医师应急预案知晓及处理流程。
（3）急诊icu有多少张床。使用率多少。
（4）一次性大型车祸来___多个病人，其中至少___个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理。这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是。
（5）查看：
（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布
（七）病案统计室：重点：
（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理询问：
（1）库房怎么管理。
（2）平时做了什么工作。有没有汇总、反馈和整改。
（3）对质控有什么总结分析。跟医生有什么阶段性总结___。有无培训记录。
（4）医院床位平均使用率是___%，放疗科床位使用率高达___%，你觉得最佳病床使用率多少合适。
（5）门诊有无输液室。有无补液。同比与环比有无做过相关统计。
（6）哪一年实行电子病历。病案室有多少人。其中编码员有多少。编码原则是什么。
（7）你们如何处理非甲级病例。
（8）运行病例抽多少份做质控分析。查看：
（1）查看病案库，看温度湿度记录
（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查___份非甲级病历
（4）查看恒温机、温度计和检查登记本
（八）医院办公室：重点：
（1）医院设置、功能和任务
（2）医院内部管理运行与决策机制询问：
（1）医院床位数。牙椅数。
（2）领导做了什么质量管理培训。（高级研修班）（3）持续改进如何体现。
（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理。有没有定期校核。查看：
（1）培训台账资料（2）广告___证明（3）证件有无年度校验
（4）查看全院规章制度、营业执照、___机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个。查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。
（5）查看___年的工作计划和___年工作总结，看里面是否有体现mdt。
（九）党委办公室：重点：
（1）“三重一大”管理询问：
（1）医院如何开展文化建设。有没有落实牵头部门。
（2）文化调研活动怎么做。（查房、座谈会、愿景宗旨征集活动）（3）普法宣传教育。
（4）满意度调查查看：
（1）医院文化建设清单（2）社会公益项目资料（3）查看三重一大资料
（十）医务科：重点：
（1）医院投诉管理（2）对口支援（3）双向转诊
（4）妥善处理医疗安全（不良）事件（5）实验性临床医疗询问：
（1）如何做好对口帮扶工作。有何管理办法。是否有落实。如何监管。是否实地检查总结。
（2）有无保护隐私的负责部门。
（3）有无双向转诊流程及规定。
（4）如何做投诉管理。
（5）医院突发应急预案哪个部门负责。
（6）医联体外派多少人。是否有统一的补贴待遇。
（7）对口支援是否有专人负责。查看：
（1）查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度（2）服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度
（3）投诉管理。硬件（统一部门、公布电话、接待室、法律顾问）；制度与流程（有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记，体现全过程）；分析与改进（定期整理、分析，改进医疗质量，案例教育，有总结、效果评价与改进，对投诉管理有督导、总结、分析与改进）；员工投诉管理（有渠道有登记等过程管理，有分析、改进、提高职工满意度）。
（4）查看216、___年办结的医疗纠纷清单
（5）抽查实验性临床医疗病历。核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理___、档案资料是否完整符合要求，实验性临床管理的相关制度，全过程监督管理和全部个案的意外，应急处理预案等工作的记录，包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。
（十一）医保办：询问：
（1）平时如何做好监管工作。
（2）医保病人是否签署知情同意书。查看。
（1）行风查房关于医保收费工作的检查记录（2）有无开展同意书签署率的调查监管
（十二）质控信息科：重点：
（1）医疗质量管理、医疗质量持续改进（2）质量与安全管理___
（3）建立医院运行与医疗业务指标体系（4）医疗安全不良事件询问：
（1）不良事件是否上系统。不良事件如何上报。如何分析、反馈、总结。___与___年有多少例不良事件。___年是否有不良事件工作总结（补三年总结）。是否有不良事件制度。奖惩制度。医疗事故有无上报医疗质量安全委员会。
（2）___个医疗质量管理委员会多久开一次会议。
（一季度一次）制度有没有体现。
（3）指标是否下达到考核科室。科室是否有分析持续改进。
（4）关于放疗科病床使用率___%，口腔科___%，质控科是怎么监控的。查看：
（1）医院运行与医疗业务指标数据收集定期报告资料；
（2）改进质量方法与质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，在绩效分配中的指导作用，取得成效的资料。
（3）查看不良事件培训记录、文件，现场演示网络直报系统。
（4）查看激励措施文件、奖励案例（5）质量与安全管理___
（6）医疗质量管理与持续改进成效佐证材料（7）对病案室的监管
（十三）科教科：重点：
（1）继续教育项目达标，并有进行统计分析、总结
（2）科研管理规章制度齐全，对科研工作由监管有追踪有评估有改进，科研经费逐年增长（3）近___年科研成果与项目统计与分析
（4）有将研究成果转化实践应用的激励机制和案例（5）按gcp要求开展临床试验管理（申报、审批等）询问：
（1）监管措施有没具体体现出来，需要强调过程管理（2）询问如何开展继续医学教育。
（3）sci有无奖励。
（4）国家自然基金项目有无科研记录本。查看。
（1）如何开展继续医学教育。
（2）查看继续医学教育项目档案（3）了解我院___项国家自然科学基金（4）医院配套经费报表
（十四）临床教学科：重点：
（1）有师资、场地并独立承担本、硕、博教育，对教学工作有质量（2）进修医师培训有计划、总结、持续改进（3）住院医师规培基地有计划、总结、持续改进询问：
（1）如何体现监管机制
（2）对教学工作有没有质量监控和持续改进
（3）技能中心有无模拟人。是否有开展一站式考试。目前，技能中心的使用率如何。
（4）规培医生是否自行改变轮科安排，没按轮科安排轮转。
（5）教学科有无承担本科教学大课。
（6）并轨研究生有无科学型研究生。那科学型研究生就要六年才能四证合一，时间太长，能否比较人性化处理，规培的时候相应减免轮科时间。
（7）如何保证学员在培训手册上的记录真实性。查看。
（1）查看住院医师规范化培训基地资质（2）查看学员满意度调查问卷及出科评价表（3）查看硕导___
（4）查看“三级医院卫生技术人员专业培训任务”（5）查看上级部门下达卫生技术人员培训通知（6）查看住院医师规范化培训各项质量评价表
（十五）人事科：重点：
（1）人员比例达标，规章制度、岗位职责设置合理（2）岗前培训规范合理，有计划，有总结，有分析（3）专业技术人员档案齐全询问：
（1）人员配比是否达到要求。
（2）岗位任职资格落实情况监督如何体现。
（3）岗前培训是否合理。（有计划、评价、分析）（4）学科建设和人才培养的思路。
（5）科主任任期几年___届。
（6）评聘分开的话是否有资格认定标准。查看。
（1）查看最新的人力发展规划。查看医院__五规划（2）查看中层干部花名册，专业技术人员任职资格档案（3）医院紧急替代方案、替代___及___（4）查看培训资料
（十六）工会：重点：院务公开管理询问：
（1）询问院务公开的流程。
（2）院务公开办公室设在哪个部门，哪里有体现。
（3）医院执业许可证等有在哪里公开。
（4）信息公开与院务公开的区别是什么。查看：
（1）查看院务公开相关制度
（2）查看三重一大文件院务公开资料
（十七）纪检监察室：重点：
（1）医德医风量化考评方案和档案，有奖惩，有改进，与绩效挂钩（2）有廉洁工作的制度并落实，有分析、持续改进询问：
（1）医德考评对考评不合格人员医院是否有相应处理措施（2）如何开展行风查房。查看：
（1）查看医德医风考评制度，有无与绩效挂钩（2）查看行风查房资料、年度医德医风考评资料（3）查看相关整改措施有无落实
（十八）放射科：询问：
（1）辐射安全证与大型设备许可证是否有悬挂。
（2）不良事件上报由哪个部门负责。有什么途径。
（3）职能科室是否有反馈与处理。查看：
（1）查看oa不良事件上报记录
（2）查看铅衣、急救车、隐私保护、辐射标志等
（十九）预防保健科：询问：
（1）如何开展预防保健工作的。有没有相关的规定和办法。
（2）健康教育如何监管。如何___协调管理。
（3）如何进行整改。
（4）如何___职工体检查看：健教总结分析资料
（二十）临床科室（随机抽查）重点：
（1）各项医院规章与科室制度，人员知晓，诊疗规范和培训。
（2）科室硬件：洗手间、床间隔帘、抢救设备等；
（3）科室质量安全管理小组开展各项活动（4）人员资质动态（范本）管理
（5）医疗安全（不良）事件主动报告系统（6）应急预案：抢救、消防
（7）知晓“三重一大”，医院规划，职工意见反馈途径（归口到医患关系办公室）
四、现场考核。cpr，一般在门诊或医技科室抽查医务人员、清洁工友等，考核cpr流程、操作、急诊人员到位时间等。
第四篇：三甲复审医技组专家检查记录三甲复审医技组检查记录
（___）
放射科的问题：
1、应在值班表上把核磁人员听班人的名字及电话写上。
2、医疗安全不良事件：
（1）没有网络系统不能将不良事件上报，只能纸质版向医务部上报。
（2）建立不良事件登记表，要有患者的姓名、不良事件发生事件、门诊号或住院号，___，发生原因、整改措施、奖惩措施、处理结果。
3、医疗质量与安全：
有质量控制构架图及人员___，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施。
4、缺。疑难病例设立诊断符合率。
___月___日上午：检查专家
放射科的问题：
1、病人候诊区。设立放射防护的告知牌，告知放射防护的相关知识。
2、缺。ct申请单缺乏射线对人体危害的告知，应补上。
3、缺。磁共振缺放射诊疗许可证。
4、医疗质量与安全：
仅有放射科质控领导小组的___，内容空洞，医务部首先设立医技科室的核心制度，包括放射科、b超、心电图、输血科，之后各科在根据自己的工作范围制定相关的质控项目，包括：疑难危重病人的管理追踪，不良事件的报告，突发应急的病人管理（危急急救怎么做，跟谁联系，都要列上），④预约诊疗的管理（分时段）检查，优化流程，⑤设备的完好性，上述这些条款是医技科室共同都应设立的核心条款；之后，根据放射科工作设立的项目：的防护，根据上述两类防护设立：患者的防护，医务人员射线计量器是否佩戴，防护器械（患者或医生）是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高___射器使用的告知，⑦拍片、ct产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理，将以上这些设立成表格，按分值月底汇总，在下月初科内通报，存在的问题及时发现，提出整改措施。
5、医务部到放射科检查的内容（质控内容）：
（1）患者的防护做了没有；
（2）医务人员的防护做了没有，包括。①射线计量器是否佩戴，械是否使用，防护器各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高___射器使用的告知，⑦拍片、ct产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理。上述这些汇总后放射科和医务部都要汇总，找出问题，放射科提出整改措施，医务部要签署反馈意见。
（3）控评、环评的检查有没有，各种证书是否齐全，是否过期。
（4）缺：医院与医务人员签订职业病的知情同意书（如放射人员）。
（5）医院的必备委员会至少一个季度全院各学科检查一次，各学科自己先分析总结，有哪些问题，整改措施，对上述的工作检查总结，有没有改进，有没有修订的地方，今后工作的方向。
二、介入室的问题：
1、病人在介入过程中出现意外。文档机制内缺与临床科室的联系（如胸外科）。
2、造影剂抢救预案、应急预案仅在墙上粘贴，还要在文档内设立，对于抢救的药物要写出用量及用法。
3、缺。医务部缺乏对介入室的质控，每个月要有质控，全院的质控只有放射科，但没有对介入室单独质控。
4、介入治疗的流程还可以细化。
介入的操作流程、制度都要放在文档里。
5、介入室为高风险科室。缺授权审批表。
缺。相应高风险职业的考核制度，授权的人员动态（范本）考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的资格，如合格，第二年再授权。
6、介入病人的随访本。内容在详细一些。
缺。术前适应症在详细一些，要对每个适应症评价分析。每个月例数不多，建议每个月评价分析一次。
术前适应症的率（___%）怎么得出的，如是，应对每个适应症做出详细的分析。
缺。术后治愈率，治愈了多少例，做出效果评价。
这个随访内容要做出一个大表，详细分析，最好每例做出分析，找出问题。
7、缺。介入质量回顾分析表，要详细分析。
8、缺。“出”的耗材总结分析表，要半年核一次。
9、质量安全与控制：
设立质量标准，每个质控员的职责，定计划、定检查范围、检查标准、整改措施。
三、功能科的问题：
1、缺。pacs系统；超声各机没有联网，科主任无法调阅每个超声大夫做的检查图像，无法监督质控。
2、应急预案：一位病人在超声室晕倒，抢救过程内缺乏的内容。缺：病人的意外时间，症状、体征、在哪个诊室里检查的，谁第一时间进行抢救，通知哪些部门，抢救的每一个时段的时间的标注，每一个抢救时段病人是否好转还是进展的情况，抢救的大夫和护士的名字，交接科室的大夫和护士的签名，最后要按照不良事件上不医务部。
3、新、旧制度要制定版本号，这是持续改进的工作。
4、医疗质量与安全：
有质量控制构架图及人员___，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施，最后科主
任在对质控员监督评价。
5、疑难病例追踪的人数偏少，诊断符合率无法达到___%以上，建议随访量扩大。
6、报废设备应从科内移走，影响核心条款。设备的完好性这一条。
四、病理室的问题
1、缺。淋浴间。
2、缺。医疗废物回收人的签名。
3、按照全院床位的比例，人员配备不够。高级职称仅有一名，技师人员不够。建议聘用外聘专家，并将外聘文件的复印件放在文档里，可补充高级职称的人数，但技师的人数缺少。
4、一名助理医师无资格发细胞学诊断报告，属违法行为。
5、缺。技师资格培训证书。
6、缺。pacs系统。
7、实验室达不到要求。
8、质控人员太少，最好加上外聘专家一起参加质控，d级可以消除。
9、签发授权需要整改。
10、发放住院病人的病理报告应对每个申请单又要有领取人的签名，不能空白。
11、缺。专人领取试剂的签名。
12、缺。大体照相设备。
第五篇：迎接三甲医院复审工作总结医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束，在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办___安排下，以积极的态度迎接三甲复审工作，在实际准备工作中，我们对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决出现的问题，使我科室的实际工作有了实质性的提高。在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想。要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
2、认真___并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加___，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。⒊、三甲医院的要求，认真___实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。
4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加合理。
5、实际工作中，严格按照医疗规范___实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。
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