篇一：电子病历质控包括哪些内容
电子病历质量控制：
（一）院科两级监控体系及主要职责：
1、一级质控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、科室质控医师、质控护士组成的病历质控小组。负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
主管医师（住院医师）对所管辖的每份运行及出院病历进行自查，由电子病历系统对于时限类缺陷进行即时质控。
医疗组长或主治医师对本组每份运行及出院病历进行质控，在规定时限内对电子病历进行查阅、评分。
科室质控医师、质控护士对每份出院病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，于下达出院医嘱72小时内提交病案室，或由系统进行强制签收。
病区主任和科室质控医师、质控护士重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历；
2、二级质控：由医务科（含病案室）、护理部、质控办、感控科、医保科、药剂科等职能科室组成。
（1）病案室人员负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的完整性等进行审查并及时整理归档。
（2）医务科、护理部于每月底(22-26日)组织各科室质控医1师、质控护士，按照学科特点（手术科室、非手术科室）分组，抽检部分归档病历进行互查并登记、上报。
（3）医务科、质控办、感控科每月对质控医师检查过的病历进行抽查以监督质控医师检查情况。
（二）、具体措施及质控方法：
1、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。
（1）.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。
1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后于电子病历系统内及纸质版医疗文书上进行双签名。
2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
临床科室主任重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历质量及其他医疗核心制度的落实情况。
3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处理意见。
（2）、病案室人员每日统计并公布病案归档情况，对病案首页进行专项检查（主要诊断的选择、诊断名称、手术名称是否符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情2况），对于科室质控后的出院病历完整性等进行审查。发现不合格病历即时通知科室进行返修，限期24小时内完成，并专册登记返修病历数量及原因。对合格病案及时整理归档。
（3）、由医务科、质控办、感控科负责每周抽查运行病历书写情况，如发现科室一级质控不到位，按照本文第二十一条对科室质控医师及科主任进行经济处罚。
2、终末质量控制：
（1）.终末质控人员（医疗组长或科室质控医师）：负责对出院病案的质量检查，质控率为100%。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。
（2）.科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处理意见。
（3）.医务科每月至少组织一次归档病历检查，如仍发现缺陷按照本文第二十一条进行经济处罚。
篇二：电子病历质控包括哪些内容
电子病历质控
要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
电子病历质控具有五大控制功能：1）流程监控；2）在线预警；3）智能判别；4）信息反馈；5）评分
.
③病历文书之间的关系。唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。如下分述。
⑴首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入（出）、交（接）班、出院及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。
⑵当术后病程记录和抢救、转入（出）、交（接）班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。
⑶上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
⑷交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。
⑸任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录。
⑹抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
⑺首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录。
⑻术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
a)病人入院一周仍未确诊，系统立即提示：未确诊，请及时组织疑难病例讨论或会诊。
b)当下达了手术医嘱，系统立即提示一组手术前准备的相关信息：①组织术前讨论了吗？②手术同意书签字了吗？③备血及输血同意书签字了吗？④手术需要审批吗？⑤麻醉同意书签字了吗？⑥冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗？⑦是否还有特殊术前准备需要做？
加强电子病历质量管理，电子病历系统以病历质量实时监控为核心，该系统按照《四川省病历书写规范》，对运行中的电子病历进行实时质量控制，对提高医院的病历质量管理水平和协助临床医生规范高效地进行病历书写具有重要作用。
目前，新电子病历系统已在住院部各科室医护两方面全面实施。新电子病历解决多个相关问题，做到电子病历书写符合住院病历书写规范，医护人员经培训后，熟练地掌握了电子病历的相关功能，使病历书写内容完整，字体统一，板面整齐。特别是通过提供结构完善种类齐全的病历模板，然后生成病历的功能，临床医师只要选取合适的模板就能快速、规范地应用电脑书写病历。模板中的下拉菜单式智能化的选项，减少了医护人员打字的工作量，极大地减轻了临床医护人员书写病历的劳动强度。目前医务科正在组织专家进一步完善和修改模板，以使内容更完善准确。
随着电子病历顺利地开展，下一步将加强电子病历质量控制管理。新电子病历系统可以自动对电子病历时效性及必要性进行检查及提醒，对未按时完成的病历，系统将根据扣分标准自动扣分，并将检查结果传给质控部门；医院管理层可实时地对全院的运行电子病历的质量进行网上监控及评分，及时发现质量有缺陷的病历；质控部门可以通过电脑对归档病历质量进行评审。通过“基础”、“环节”、“终末”三方面质控管理的结合，从而实现病历的全程质量管理。
篇三：电子病历质控包括哪些内容
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住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。
2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法
（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；
疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。
（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。
（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。
（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。
（5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。
3、时限监控的内容和方法
病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。
时限监控控制的方法
时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。
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时限监控的内容、起始和结束时间
见下表：
序监控项目
时限
监控起始时间
号
01入院记录
24h第一条医嘱下达时间
020304首次病程记录
主治医师查房记录
8h48h第一条医嘱下达时间
24h32333435363738麻醉师术后查看病人记录完成时间
24h手术结束时间
手术记录完成时间
24h手术结束时间
手术后首次记录完成时间
24h手后第一日零时开始
术后第1日记录完成时间
24h手后第二日零时开始
术后第2日记录完成时间
24h手后第三日零时开始
术后第3日记录完成时间
96h手术结束时间
术后三天内主治医生或高级医生查房记录完成时间
48h特殊检查、治疗医嘱下达时特殊检查、治疗病程记间
录完成时间
24h手术结束时间
手术护理记录完成时间
48h第一条医嘱下达时间
血常规检查结果完成时间
48h第一条医嘱下达时间
尿常规检查结果完成时间
24h出院医嘱下达时间
出院记录
48h出院医嘱下达时间
出院记录上级医生审签完成时间
24h～出院医嘱下达时间
病案首页完成时间
36h手术结束时间
4、病历医疗质量监控的内容和方法
对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法进行实时监控记录、动态提示；病历医疗质量监控内容可根据医院需要和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加和完善，使监控功能越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高；所有的医疗质量监控有记录、有提示，并作为电子病历评分分级和考评的指标；医疗质量监控的内容（实例，见表2）。
表2医疗质量监控的内容
监控项目名称
病历内容
质量控制内容
问题提示
男性病人病历中是否主诉
不能包含：停经、子宫、男病人病历中有女性有女性生理、病理描述
现病史
阴道、哺乳、妊娠、怀生理、病理描述，请及既往史
孕、分娩、引产、流产时更正
个人史
等记录
体格检查
专科情况
女性病人病历中是否主诉
不能包含：阴茎、睾丸、女病人病历中有男性有男性生理、病理描述
现病史
副睾、输精管、前列腺生理、病理描述，请及既往史
等记录
时更正
个人史
体格检查
专科情况
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“麻痹性肠梗阻”诊断体格检查病程记录
是否有不符合的生理、病理描述
女性“贫血”诊断是否化验报告
有检验数据支持
“房室传导阻滞”诊断心电图报告
是否有心电图报告支持
“右前臂骨折“诊断是放射报告
否有放射报告支持
不能有：肠鸣活跃、高调肠鸣、肠鸣正常等记录
必须进行血红蛋白检验，而且血红蛋白必须低于：110g/L必须做心电图检查，而且PR期间>0.20秒
麻痹性肠梗阻病历中有与诊断不符的生理、病理描述，请及时更正
女性“贫血“的诊断，无检验报告，或与检验报告结果不符
“房室传导阻滞”诊断，无心电图报告，或与心电图检查结果不符
必须做放射检查，而且“右前臂骨折”诊断，放射报告诊断支持右前无放射报告，或与放射臂骨折
检查结果不符
篇四：电子病历质控包括哪些内容
电子病历质控标准
住院号：
检查者：
检查日期：
项目
检查内容缺陷
标准
0.2分/每处
0.5分/每处
1分/每处
0.2分/每处
0.5分/每处
0.5分/每处
2分
1分/每处
0.5分/每处
0.5分/每处
0.5分/每处
0.5分/每处
0.5分/每处
0.5分/每处
0.5分/每处
2分
0.5分/每处
2分/每处
2分/每处
5分
2分
扣分
标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述
0.1分/每处
基本
打印出的病历不按要求修改
要求
缺电子签名、代替签名、无手签名。
未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者。
首页
首页项目填写不全、空漏项、书写错误。
无科主任及各级医师签字。
一般项目不全或不准确
主诉描述有缺陷或以诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断
现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺项
现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录不清者。
既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者。
入院
婚育史中描述不妥、漏项
家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐记录
妹未描述人数及健康情况者
体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者。
辅助检查中外院所作检查，未写明该机构名称及检查号者。
初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明。
入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字；
未注明与患者的关系及日期者；
首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统；
医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案
医患沟通无患者或其家属签字者
上级医师查房太简单，无分析内容者
病程
记录
日常病程记录内容中有下列某项缺陷：⑴重要的病情变化未记录。
⑵重要的治疗措施未记录。⑶对病情变化缺少分析及相应处理意见。⑷修改原诊断或新诊断无确定依据。⑸未反映更改重要医嘱的理由。⑹缺对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见。⑺未反映特殊检查（治疗）的情况。⑻未反映会诊意见及执行情况。⑼未记录输血情况；⑽有创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）。⑾未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分
电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/项）
⑴知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。
⑵各种协议书填写项目不全。
1分/每处
2分/每处
2分/每处
协议书
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