篇一：病历质控细则
病历质量控制制度（共5篇）
第一篇：病历质量控制制度
病历质量控制制度
1.医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。
2.病历书写按照卫生部颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。
3.病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。每月未经评审病历不得入档。
4.对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医务科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
5.医务科坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。
6.病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
第二篇：BA0241病历质量控制实施细则
BA0241病历质量控制实施细则
病历是医院医疗过程的客观记录，是医院医疗质量管理的重要内容之一，同时也反映出医院管理水平以及医务人员的业务技术素质。加强病历质量管理，是防范医疗纠纷，提高医疗质量，预防和控制医疗差错和事故的关键所在，也能更好地维护医务人员的合法权益，特此制定本细则：
一、病历质量要求：病历必须符合《湛江市第一中医医院中医病历书写手册》中的相关要求。门诊病人就诊应书写门诊病历。所有住院病历、门诊病历及门诊处方书写评价应达90分以上。出院病历应于病人出院后48小时内归档。
二、病历质量控制制度
医院对病历质量采取严格三级控制体系
1、一级质控由医务人员自己主动抓好病历书写，自己质控，控制好病历质量首关。
2、二级质控是由科室质控员抓好科内质控。科室质控员对本科每一份病历和每一名员工的服务质量负责。科室质控员必须严格把好病历质量关，督促主管医师按时按质完成病历，严格按照“住院病历评分标准”对每份病历进行质控，并保证病历按时归档。医师在聘任中高级职称前必须担任一年的质控员工作。
3、三级质控是由医务科进行质控，负责全院医疗环节及终末质量，主要质控形成以随机抽查病历为主，但每月每科到少抽检一份在院病历和一份出院病历。
三、病历质量控制的奖惩办法
1、病历书写优良者，或病历管理优秀的科室，医务科将全院通报表扬，并作为晋升、晋职、评优、进修培养的优先参照标准，同时纳入个人技术档案。
2、违反医院《中医病历书写手册》中的规定者，参照医院《医疗差错处理制度》相关条文追究相应责任。
3、被评为乙级病历的，或未按时完成病历的，或病历未按时归档的，将对主管医师、科室质控员各扣减质控分1分。被评为丙级病历的，将对主管医师、科室质控员各扣减质控分10分。如质控员已指出问题者除外。不合格处方扣减处方医师质控分1分，如因科室管理原因所致的，扣减科主任质控分1分，4、医疗文件存在缺陷而未达差错标准时，经质控告知而再出现同样缺陷的，扣减当事人质控分1分。用药不合理的，每例扣减当事人质控分1分
5、病历如因特殊情况，未能按时完成的，应提前报告科主任；未
能按时归档的，应提前报告医务科。
6、以上规定，自发文日起施行。
医务科2008年04月10日
第三篇：病历质量奖罚制度
灌南县新区人民医院病历质量奖罚制度
为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。
第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。发生缺陷受到的处罚：（1）重度缺陷，一次扣发责任人１００元；(2)由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿，在保险公司赔偿后，剩余赔偿金额在3000元下，个人承担７0％，科室承担３０%；赔偿金额在3000元以上，个人承担60％，科室承担４０%。（从科室绩效及个人绩效扣发）第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。
第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥85为甲级病历，三级质控分≥75分而＜85乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。
（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；（2）病历三级质控分在85分以下的，每降低5分扣发5元。（3）住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期未交扣发责任人50元；遗失病历的扣发300元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责
任性医疗争议（事故）处理。第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。未完成扣50元。
第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人50元。
第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。
第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。
第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录
2应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人30元。
第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第十一条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。
第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人50元。
第十三条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人50元。
第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人50元。第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。未按要求完成的扣当事人50元。
第十六条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要求完成扣当事人50元。
第十七条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按要求完成扣当事人每人50元。
第十八条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。未按要求完成扣当事人50元。
第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。未按要求完成扣当事人50元。
第二十条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人10元。
第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。
第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第二十三条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
未按要求完成扣当事人50元。
第二十四条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。
（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）第二十五条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。
二十六条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣当事人50元。第二十七条、住院病历（指在床病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣开住院证医师50元。
第二十八条、住院证上项目要填全，住址要填到居委会或村，要有联系人及其电话号码或手机号码。未按要求完成扣开住院证医师50元。
第二十九条、制度从宣布之日起执行，解释权归院部。
注：上属凡是责任人被惩处的，按责任人的60%另罚科主任，40%罚副主任，未尽事宜逐步完善。
第四篇：医院病历质量控制与评价
凌海市中医医院
病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：
一、病案质量管理实施全程监控
（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务科护理部病案室病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
（二）、病案质量评价小组、质控小组
1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职1称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束
后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗(包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员
应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求
1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；
（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；
（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；
（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；
（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；
（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；
（3）补充的实验室检查和特殊检查；
（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
（一）、评审标准
1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医
患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处
扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。
当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。
六、中医病案展评规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。
3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。
4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写
明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
第五篇：医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：
一、病案质量管理实施全程监控
（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务办
护理部
病案室
病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
（二）、病案质量评价小组、质控小组
1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲
级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗(包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求
1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；
（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；
（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同
4前”字样描述；
（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；
（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
（一）、评审标准
1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分
标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业
医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用
5蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。
当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。
六、优秀病案评展规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀
病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数
若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
注：从即日起病案质量管理按此规定执行。
附件一
病案质量单项否决内容
1、首页医疗信息未填写。
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊
断依据或鉴别诊断和诊疗计划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录（为丙级病历）。
7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。
8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例讨论。
11、缺危重、死亡前的抢救记录。
12、缺术前第一手术者查看病人的记录。
13、缺麻醉记录单。
14、产科无新生儿记录。
15、缺出院记录或死亡记录。
16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。
17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。
18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。
19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签
8名。
20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。
22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。
23、病历中摹仿或代替他人签字。
24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。
25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。
26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。
27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。
附件二
优秀病案评审标准
1、病历书写字迹工整，签名规范。
2、病历首页填写完整、正确。
3、入院记录
(1)主诉简明完整可导致第一诊断。
(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。
(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。
（5）实验室检查、器械检查齐全。
（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。
4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。
5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。
6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。
7、医患沟通记录完善。
8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。
9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。
10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。
附件三
住院病历书写特别说明
1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。
2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。
3、表格式病历中没有的项目用“—”表示，不能空项。
4、所有“知情同意书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。
5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写；手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。
6、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，但要写明补记时间。
7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。
8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。
9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。
篇二：病历质控细则
病历质量监控管理规定
病历质量管理
一、病历质量监管制度
1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范(试行)》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范(试行)》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表(2012版)”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
(3)三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理
6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定
1.病历书写基本要求
1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2)病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体
征、疾病名称等可以使用外文。
3)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语
句通顺，标点正确。
4)病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修
改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定
后书写病历。
5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
电子病历管理2.1)严格按照卫计委关于《电子病历基本规范(试行)》的要求执行并制
定相关电子病历管理细则。
2)住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归
档后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。
打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。3)电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保
电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确
保有数据的继承和使用。
4)电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律
效应生效之前以纸质病历为主。
三、病历质量控制管理流程
1.本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。2.严格执行三级质量控制:1).一级质控:为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到:住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表(2012版)”的要求进行书写、质控。
各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出
90%以上，无丙级病历。院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到
并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控(要求:内科系统住院时间,7天，外科系统?类及以上手术，非本人书写的病历)，并提交病历质控报告。
2).二级质控:为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括:(1)由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10,20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考
评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。(2)专项检查:由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。(3)定向监控:由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
3).三级质控:由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
3.各种类型病历质控办法:1)运行病历质量监控
运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。
监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查:准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。
由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%运行病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表《
(2012版)”的要求。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
2)归档病历质量监控
由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表(2012版)”的要求。
对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题
严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处
理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检
查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
四、病历质量奖惩办法
(一)归档病历及运行病历(住院时间,7天或术后三天以上的运行病历)住院病历及运行病历(住院时间,7天或术后三天以上的运行病历)按《湖南省中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表(2012年版)》作为评分标准，经二级以上病历质控检
查，若检查得分:?98分每份奖励200元，?96分每份奖励
100元，入院录书写者?经治医师?主管医师?科主任奖励比例为
2.5?2.5?2.5?2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分:,85分且,90分，每份扣200元;,80分且?85分，每份扣500元;,75分且?80分，每份扣
600元;?75分，每份扣1000元;入院录书写者?经治医师?主管医师?科主任扣款比例为2.5?2.5?2.5?2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差?3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元;经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误
差?3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历
扣2000元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室500元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室
1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。
(二)运行病历
所有运行病历的检查，亦可按《中南大学二医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。
(三)门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分:?48分，每份奖励50元;,42.5分
且,45.0分，每份扣50元;,40.0分
且?42.5分，每份扣100元;,37.5分
且?40.0分，每份扣150元;?37.5分，每份扣200元;住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每
份扣100元，扣款落实至个人。
篇三：病历质控细则
医院病历质量管理制度
1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系:1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、医疗质量管理委员会专家、病案室专职质量管理人员组成，每委度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2.贯彻执行国家卫健委《病历书写基本规范》
、《医疗机构病历管理规定》及的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前
谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
3.4重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
3.5各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如繁作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备
案。
5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
6.依据我院医疗质量管理奖惩细则要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
篇四：病历质控细则
病历书写质量管理细则
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。根据等级医院管理及医院管理年活动的要求，为了能够通过狠抓病历书写质量，促进基础医疗质量的全面提高，确保医疗安全，特制定本细则。
一、病历书写必须严格执行全区《中医、中西医结合病历书写规范》客观、真实、准确、及时、完整地进行书写。入院记录24小时内规范书写；首次病程记录8小时内完成，有记录时间；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅助检查报告支持诊断，诊疗计划体现个性化有针对性。突出中医内涵，中医的理、法、方、药内容完整，上级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救记录中有中医辨证施治的内容记录，医嘱、记录要体现“先中后西、能中不西”的原则。
二、严格要求，病历书写的规范化要从细微着手。姓名、性别、住址、联系人、住院号等一般项目内容都必须准确无误地填写，病历书写要杜绝错别字和“重复拷贝”现象，化验单的粘贴、在架病历页面排放次序要整齐划一。术前术后麻醉查房记录在病程记录中书写。
三、严谨作风，病历中要充分展现控制医疗环节质量的各项内容，以医院管理年活动《病历环节质量评价表》中的内容为标准，严格控制医疗环节质量。
1、病程记录反映病情变化、有分析判断。血尿常规24小时内检验；术前、输血前5项检查齐全；辅检结果有分析有处理意见；重要的医疗措施和针对主证或严重并发症的用药、停药都必须作出记录。
2、落实三级医师查房和各种集体讨论（疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、技术准入、死亡病例讨论等）制度，重要诊疗措施原则上须由主治医师主持制定，科主任或副主任医师把关，病历中都应作出详细记录，最大限度地降低医疗差错和医疗事故的发生率，从而提高医疗质量和病历质量。
3、加强医患双方沟通，按照病历书写规范中的“自治区医疗机构知情同意制度”的内容，全面落实知情告知谈话制度和患者知情同意签字制度，减少医疗纠纷。特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。
4、落实知情同意制度，不得以简单的签字形式代替知
情告知谈话，要让患者全面地了解手术和有创操作的目的、意义和可能出现的并发症及意外，重要事项的告知谈话内容都必须在病历中记录。
5、落实知情告知注意堵漏薄弱环节：如创伤后可引发或加重患者的原有疾病如糖尿病、贫血、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病等；各种手术后卧床病人、妊娠分娩病人、骨折下肢制动病人、脑血管病偏瘫病人有可能发生下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞而致猝死；骨折术后过度活动和不适当的功能锻炼可引起内固定松脱或折断而重新移位等。要与病人及家属充分沟通，谈话到位，落实签字或记录入病程记录中。
四、首次病程记录中的鉴别诊断、病程记录中的病情分析、病因的追查和探讨、病理生理机制的讨论、各种实验室资料的分析判断和上级医师查房记录等方面，都应规范完整地书写，使病历书写的内涵质量不断提高。
五、不断完善病历质量控制体系。各科指定一位主治医师或高年资医师和责任护士负责本科室病历的一级质控；二级质控由科主任负责，专门对本病区的病历进行全面的质控评分，是本科室病历质控的第一责任人；三级质控由医院病案管理委员会组织人员对归档病历逐一评定。病案质量管理委员会定期召开专门会议，通报各病区的病历质量情况，就存在的缺陷和问题研究讨论，制定整改和预防措施，对不合格病历随时责令相关科室及时整改，否则不得归档。
六、确立病历质量奖惩机制。结合管理年活动的开展和争创三级医院，加大检查力度，将检查考核结果及时反馈给相关科室及时整改，汇总全院存在的共性问题或重大缺陷在院周会进行通报批评，对反复多次提出仍不改正的，与效益工资挂钩，按照相关奖惩制度进行处罚。
另附：
一、长期医嘱书写顺序
1、护理常规，如内科护理常规、昏迷护理常规等；
2、护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理等；
3、饮食，如禁食、流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食等；
4、病重或病危，若是一般疾病则不写；
5、各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；
6、特殊处理，如测血压、脉搏、呼吸1次／小时，记出入量等；
7、中药每日一付，水煎分？次服；
8、常用口服药；先中药后西药
9、注射用药。先中药后西药
二、检验报告单粘贴顺序
1、各种化验结果，依日期先后自上而下整齐粘贴。各化验单均应在化验单下端用红笔标明检查日期及项目。
2、特殊检查回报单亦按日期顺序，自上而下粘贴。
篇五：病历质控细则
Xxx医院
文档序号：XXYY-WWY-001文档编号：WWY-20XX-001XXX医院
病历质量管理实施方案及细则
编制科室：
知丁
日期：
年
月
日
Xxx医院
病历质量管理实施方案及细则
病历质量管理实施方案
病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。患者出院时病历经过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的只要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的一、管理办法
1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。出科病历要达到甲级病历要求。医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：
1.1定期组织全院性医疗质量大检查；
1.2配合值班领导检查；
1.3各种临时性不定期检查。
2、检查内容
2.1病历书写格式
严格按照20xx年病历书写基本规范要求的书写格式书写。
2.2病历内容
Xxx医院
严格按照20xx年病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。
2.3受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
2.4受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认
3、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。
4、病历质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。
二、奖罚措施
1、医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出一、二、三等奖。
Xxx医院
2、质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查。根据检查情况，评出每季度的优秀病历书写者。
3、对书写有缺陷的病历，扣罚措施以住院病历质量评价标准为根据，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量管理有关规定》执行。
医务部
20xx年3月
附：病历管理实施方案细则
病历质量管理实施方案细则
为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。
一、管理办法
1、医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：
1.1定期组织全院性医疗质量大检查；
1.2组织医疗质量行政督导检查；
Xxx医院
1.3配合值班领导检查；
1.4各种临时性不定期检查。
2、由医务部带头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。
3、医疗质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。
二、奖罚措施
1、由质量评价组织进行的检查及各种随机性抽查，纳入季度优秀病历评定范围，一等奖200元，二等奖100元，三等奖50元。
2、医疗质量评价组织成员无正当理由不服从医务部安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量检查要通报批评。
3、扣罚措施详见住院病历质量评价标准为根据，根据我院医疗矛盾的质量处罚规定之，具体如下：
1、24小时内未完成住院记录
扣5元
2、主诉描述不清、不准确、不能寻出第一诊断
扣2元
3、缺与本次入院有关的重要阳性症状记录
扣2元
4、缺既往史、个人史、婚育史（女性月经史）、家族史一项
Xxx医院
扣2元
5、缺体格检查
扣5元
6、体格检查遗漏主要阳性体征
扣2元
7、表格病历体格检查缺一项
扣2元
8、专科情况记录有缺陷
扣1元
9、辅助检查缺项
扣2元
10、缺初步诊断或缺住院病历及审阅医师签名，自己不清晰，不承认，审阅医师非主治医师以上职称
每项扣3元
11、初步诊断书写有缺陷应有补充、修正诊断及日期和修改者签名
缺每项扣1元
12、住院记录、医嘱签字，不规范修改
每三处扣2元
13、上级医师审查签字不及时，不规范一处扣上级医师2元
14、病程记录完成不及时，延迟一天或提前一天扣主治医师2元
15、姓名、性别、日期错误
每处扣2元
16、首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据，鉴别诊断）、诊疗计划
每项扣5元
17、产后病历缺新生儿记录
扣10元
18、入院8小时内未完成首次病程记录
扣3元
19、首次病程记录缺某一部分
扣2元
20、重要的病情变化未记录或重要的治疗措施未记录每
Xxx医院
次扣2元
21、重要的医嘱更改无病程记录及分析
扣20元
22、对病情变化缺分析及相应处理意见或对检查结果缺分析及相应处理意见
每次扣5元
23、缺抢救记录或未在6小时之内补记
扣10元
24、抢救记录有缺陷
每处扣2元
25、缺交接班记录或持出、持入记录或阶段小结
每项扣3元
26、疑难病例缺讨论记录或缺会诊记录单
每项扣3元
27、缺特殊检查（治疗）操作记录
扣10元
28、缺出院前一天或当天病程记录
扣2元
29、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括：医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等
缺每项扣3元
30、疑难危重病例缺科主任及副主任医师以上查房记录
扣3元
31、日常查房记录未按规定定时完成
每次扣2元
32、择期手术缺术前小结
扣10元
33、术前小结有缺陷或术前讨论记录有缺陷
每处扣1元
34、缺术前讨论记录
扣3元
35、缺术前24小时内手术者查看病人记录
扣2元
36、缺缺麻醉、手术记录或术后首次病程记录
扣10元
Xxx医院
37、麻醉记录有缺陷
每处扣1元
38、手术记录未在24小时内完成
扣5元
39、缺术后连续3天病程记录每天
扣1元
40、缺术后3天内手术医师查房记录
扣2元
41、缺术后48小时内麻醉随访记录
扣3元
42、缺手术或麻醉前谈话记录及委托书
扣5元
43、缺出院、死亡记录
扣10元
44、未在出院后24小时内完成出院、死亡记录
扣5元
45、出院、死亡记录缺部分内容或缺医师签名
扣2元
46、缺死亡病例讨论记录
扣10元
47、对诊断和治疗起决定性作用的检查有条件而未做
扣5元
48、住院48小时缺常规辅助检查结果或有医嘱缺检查报告单
扣2元
49、缺病理报告单（特殊情况出院时说明原因）
扣5元
50、辅助检查单粘贴不规范，阳性结果标识不清
每处扣1元
51、缺整页病历记录造成病历不完整
扣10元
52、模仿他人或替他人签名
扣2元
53、页眉栏填写不完整
每处扣1元
54、医嘱深改或下达、执行、停止时间不具体
扣5元
Xxx医院
55、医院感染病例漏报
扣5元
56、缺特殊检查（治疗）或手术（麻醉）同意书或缺患者（亲属等）签名
扣10元
57、未签注医疗事务代理人授权书或治疗药物意向书或自费项目同意书
每次扣2元
58、已输血无患者（亲属等）签名的输血同意书
扣10元
59、放弃挽救无患者（亲属等）意见及签字手续
扣10元
60、由质控科提供每月每科室发现一份乙级病历扣主治医师20元，一份丙级病历扣主治医师50元
61、每月每科室缺陷扣罚金额超过200元，按金额10%扣罚科主任。
医务部
20xx年1月
知丁
篇六：病历质控细则
病历质控细则
病历质控细则（试行）100分
病历号
患者姓名
科室
医师
得分
项目
质控要求/考核办法
查出问题
扣分
分值
合药品选择与病情（诊断）相符
理用有缺陷扣1分
药
变更用药有依据记载
10有缺陷扣0.5分
分
全部用药有医嘱标记
有缺陷扣0.5分
联合用药与合理、规范
有缺陷扣1分
抗生素分级规范使用
合理检查
有缺陷每处扣1分
越级用药（无上级医师签字）扣0.5分
辅助检查需记载病情依据、目的；有医嘱、有报告、有分析，10分
合诊断依据链严谨（入院记录→辅助检查理→鉴别诊断→病程记录→出院诊断）
诊断
有缺陷每处扣1分
10分
知常规告知齐全、规范
情同特殊知情同意书严谨规范
意
有缺陷每处扣1分
10分
三完整体现三级医师查房制度、级查病程有记录、有分析、规范签字。
房
有缺陷每处扣1分
15分
病及时、完整、严谨、病情诊断变化有记程载有分析、变更医嘱有依据记载，记录
有缺陷每处扣1分
20分
医医嘱与诊疗项目相符
嘱
有缺陷每处扣1分
5分
基1.
首页：填写规范无缺项
本规2.
出院记录：归纳完整有条理
范
3.
主诉：严谨.完整.术语规范
20分
4.
现病史：与主诉相符；发病诱因、病情演变、诊治过程、重要阴性症状、伴随症状与主要症状关系、病后一般情况记述完整、条理清楚有逻辑。
5.
体格检查：无漏项、阳性/阴性体征记述完整、准确、术语规范。
6.
鉴别诊断：依据充分有条理
7.
诊断：规范、准确、全面
8.
治疗方案：合理、严谨
有缺陷每处扣0.5分
注：病历质控分级：甲级≥90分；乙级≤89≥80分；丙级≤79分。
考评时间：
年
月
日
考核人：医院质控小组
篇七：病历质控细则
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。
篇八：病历质控细则
青岛xxxx医院
病历质控员管理办法（试行）
为加强我院病历质量管理，提高病历质量，特制定本管理办法。
一、病历质控员职责
1.科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责。重点在内涵质量，每月分别检查每份在院病人的病历和即将上交归档的病历。按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的每份病历存在问题书面详细记录并反馈到科室质控小组，作为质量缺陷分析学习的资料。每月向科室质控小组提交1份该月的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。
2.
科室质员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量。
3.科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，再交给科室主任审核。科主任审核必须在一周内完成并上交。
4.督促上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及
时进行修改、补充、签名。
5.收到病历质量整改通知后，在24小时内完成。
6.参加医院统一组织的终末病历质量检查活动。
二、考核办法
病历质控员实行科室及医务部双重管理及考核办法，具体如下。
（一）
医务部考核
医务部每月进行临床科室的病历质控考核，考核扣分与
质控医师扣分挂钩，每扣0.1分，扣病历质控员病历质控单项奖10元。出现乙级、丙级终末病历扣质控员病历质控单项奖100元，扣完为止。每月没有科室病历质量检查情况分析报告扣50元。没有特殊原因，终末病历一周内未上交，每份迟交病历扣罚10元。特殊情况得书面说明交医务部，经医务部审核后可免除处罚。无故不参加医院的终末病历质量审核的，扣罚当月所有病历质控单项考核奖。
（二）
科室考核
各科室根据科室情况，由科室主任对质控员进行科室内
部考核，制定科室内部考核办法。从科室绩效工资中给予奖惩。
本管理办法自OA下发之日开始执行。
2020年7月21
篇九：病历质控细则
病历质量管理及奖惩实施细则（病历质控七道关）
一、临床科室一线医师病历质量管理职责：
（一）认真学习《医疗机构病历书写规范》及《住院病历质量评分标准》。
（二）病历书写资格：本院取得执业医师资格并注册的医师或在本院进修并经相关程序认可备案的进修医师可以书写所有的医疗文书，其他医师（未取得执业医师资格的本院轮转医师，其他进修实习医师等）只能书写除首次病程记录外的各项医疗文书但须上级医师冠签。各项知情同意书（包括谈话记录）及手术操作记录等只能是施行者本人或第一助手书写。
（三）三年内住院医师每年要亲自完成至少200份住院志的书写及其他各项医疗文书，且要求书写及时、格式规范、字迹清楚。
二、临床科室二线医师（责任组长）病历质量管理职责：
（一）指导、督促一线医师按要求及时完成医疗文书。
（二）及时修改住院病历并冠签。
（三）要求一线医师在病历书写中体现各项医疗核心制度的落实情况。
三、临床科室主任病历质量管理职责：
（一）全面负责本科室病历质量管理。
（二）每月组织科室质控小组抽查运行病历。
（三）督促二线责任组医师及时修改病历。
（四）审核出院病历并签字，督促科室病历及时归档。
（五）每月10日前到病案室修改入库病历，将病案室反馈的每月病历质量评估在科室内组织学习，整改。
四、病案室病历质量管理职责：
（一）质控组职责：
1、负责检查每月入库前全院所有住院病历的质量。其具体要求包括：病历书写格式规范，字迹清晰，项目齐全，基本核心制度落实（如三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、重危患者抢救制度、会诊制度、围手术期管理制度、临床输血管理规定）。
2、分科室每月完成病历质量评价，并在科主任修改病历时以书面形式向科室主任反馈其科室当月的病历质量信息。
（二）病案组职责：
1、督促各临床科室及时归档出院病历，出院病案超过归档时限，按每天每份10元从科主任职务津贴中扣除。
2、督促各临床科室科主任每月10日前到病案室修改归档病历；对不按时修改病历的主任，向医务科反馈，同时在内网上公示，并扣款50元。
3、每月全院出院病历及时归档率低于95％，扣除病案室主任100元。
五、医院病案质量管理委员会病历质量管理职责：
医院病案质量管理委员会每月组织临床科室主任抽查当月全院出院归档病历的10％，以无记名标准评分方式按《湖北省住院病历评分标准》进行评分，结果在医务科存档、并在网上公示，奖惩兑现到相关责任人，具体细则如下：
（一）发现丙级病历，一线医师待岗学习，二线医师（责任组长）扣罚500元，科主任扣罚200元。
（二）发现乙级病历，每份扣罚100元，相关的一线医师承担30％，二线医师（责任组长）承担60％，科主任承担10％。
（三）经上述抽查确认后，每月甲级病案率达95％以上的科室每份甲级病历将给予奖励（一线医生、二线医生、质检医生）10元。
（四）经上述抽查确认后，每月全院甲级病案率为90％～85％扣罚病案室质控组200元，每月全院甲级病案率为95％～90％扣罚病案室质控组100元，每月全院甲级病案率达95％（包括95％）以上奖励病案室质控组100元。
六、医务科病历质量管理职责：
医务科再抽查上述科主任抽查的合格病历的20％，检查结果在医务科存档，并在网上公示，奖惩兑现到参加病历抽查的科主任及相关责任人。具体细则如下：
（一）在抽查的合格病历中发现丙级病历，一线医师待岗学习，且每份病历扣罚500元，500元罚款中相关的一线医师承担10％，二线医师（责任组长）承担40％，科主任承担20％，病案室质控组承担10％，上述第五条中抽查该病历的相关科主任承担20％。
（二）在抽查的合格病历中发现乙级病历，每份扣罚200元，相关的一线医师承担10％，二线医师（责任组长）承担40％，科主任承担20％，病案室质控组承担10％，上述第五条中抽查病历的相关科主任承担20％。
（三）以上抽查过的病历将进行资料存档，如以后在上级卫生行政主管部门
进行的病历质量检查中发现丙级病历将追究上述各层检查人员的责任。
七、夜查房、月末质量检查及随机抽查加强运行病历质量管理。
在医务科组织的夜查房、月末质量检查及随机检查中发现运行病历中有丙级病历，每份扣罚500元，相关的住院医师承担60％，责任组长医师承担40％。
说明：
（一）上述所有扣罚款项除注明由科室承担的以外均由个人承担，由财务科在个人奖金卡中直接扣除。
（二）医师在病历书写中的具体内容及要求包括以下：
1、24小时内完成入院记录（住院志），规范书写，不得缺项；
2、8小时内完成首次病程记录，内容齐全；
3、主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；
4、诊疗计划体现个体化、有针对性；
5、医嘱书写规范；
6、疑难病例三日不能确诊须组织科内讨论，七日不能确诊须组织院内讨论
7、各种检查申请单书写规范；
8、手术术前有讨论或小结、有上级医师查房确认意见
9、按要求书写日常病程记录，具体内容包括：
（1）患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症。
（2）诊疗操作和手术经过、治疗效果及其反应。
（3）重要医嘱更改及理由，值班期间临时处理后要及时记录。
（4）上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗情况。
（5）原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据。
（6）重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果需要分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。
10、各种讨论记录及知情同意书书写规范。
11、及时归档各种检验报告单。
12、一、二线抗生素使用符合规范和原则，三线抗生素应用有副高以上医师意见。