篇一：门诊电子病历质控分析
电子病历质控
要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
电子病历质控具有五大控制功能：1）流程监控；2）在线预警；3）智能判别；4）信息反馈；5）评分
.
③病历文书之间的关系。唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。如下分述。
⑴首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入（出）、交（接）班、出院及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。
⑵当术后病程记录和抢救、转入（出）、交（接）班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。
⑶上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
⑷交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。
⑸任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录。
⑹抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
⑺首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录。
⑻术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
a)病人入院一周仍未确诊，系统立即提示：未确诊，请及时组织疑难病例讨论或会诊。
b)当下达了手术医嘱，系统立即提示一组手术前准备的相关信息：①组织术前讨论了吗？②手术同意书签字了吗？③备血及输血同意书签字了吗？④手术需要审批吗？⑤麻醉同意书签字了吗？⑥冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗？⑦是否还有特殊术前准备需要做？
加强电子病历质量管理，电子病历系统以病历质量实时监控为核心，该系统按照《四川省病历书写规范》，对运行中的电子病历进行实时质量控制，对提高医院的病历质量管理水平和协助临床医生规范高效地进行病历书写具有重要作用。
目前，新电子病历系统已在住院部各科室医护两方面全面实施。新电子病历解决多个相关问题，做到电子病历书写符合住院病历书写规范，医护人员经培训后，熟练地掌握了电子病历的相关功能，使病历书写内容完整，字体统一，板面整齐。特别是通过提供结构完善种类齐全的病历模板，然后生成病历的功能，临床医师只要选取合适的模板就能快速、规范地应用电脑书写病历。模板中的下拉菜单式智能化的选项，减少了医护人员打字的工作量，极大地减轻了临床医护人员书写病历的劳动强度。目前医务科正在组织专家进一步完善和修改模板，以使内容更完善准确。
随着电子病历顺利地开展，下一步将加强电子病历质量控制管理。新电子病历系统可以自动对电子病历时效性及必要性进行检查及提醒，对未按时完成的病历，系统将根据扣分标准自动扣分，并将检查结果传给质控部门；医院管理层可实时地对全院的运行电子病历的质量进行网上监控及评分，及时发现质量有缺陷的病历；质控部门可以通过电脑对归档病历质量进行评审。通过“基础”、“环节”、“终末”三方面质控管理的结合，从而实现病历的全程质量管理。
篇二：门诊电子病历质控分析
篇三：门诊电子病历质控分析篇四：门诊电子病历质控分析
电子病历质控标准
住院号：
检查者：
检查日期：
项目
基本
检查内容缺陷
标准
扣分
标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述
0.1分/每处
0.2分/每处
0.5分/每处
要求
打印出的病历不按要求修改
缺电子签名、代替签名、无手签名
未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者
1分/每处
入院
首页项目填写不全、空漏项、书写错误
0.2分/每处
0.5分/每处
0.5分/每处
记录
一般项目不全或不准确
主诉描述有缺陷或诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断
2分/每处
现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺陷
1分/每处
现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录0.5分/每处
不清者
0.5分/每处
0.5分/每处
既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者
婚育史中描述不妥、漏项
家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐0.5分/每处
妹未描述人数及健康情况者
体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者
0.5分/每处
0.5分/每处
初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明
入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字
2分/每处
未注明与患者的关系及日期者
0.5分/每处
病程
首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统
2分/每处
记录
医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案
2分/每处
医患沟通无患者或其家属签字者
5分
上级医师查房太简单，无分析内容者
2分
日常病程记录内容中有下列某项缺陷：（1）重要的病情变化未记录；（2）1分/每处
重要的治疗措施未记录；（3）对病情变化缺少分析及相应处理意见；（4）修改原诊断或新诊断无确定依据；（5）未反映更改重要医嘱的理由；（6）缺对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见；（7）未反映特殊检查（治疗）的情况；（8）未反映会诊意见及执行情况；（9）未记录输血情况；（10）有创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）；（11）未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分。
电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/每项）。
2分/每处
协议书
（1）知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。
2分/每处
（2）各种协议书填写项目不全。
篇五：门诊电子病历质控分析
电子病历质控标准
住院号：
检查者：
检查日期：
项目
基本
要求
检查内容缺陷
标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述
打印出的病历不按要求修改
缺电子签名、代替签名、无手签名
未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者
标准
0.1分/每处
0.2分/每处
0.5分/每处
1分/每处
0.2分/每处
0.5分/每处
0.5分/每处
2分/每处
1分/每处
0.5分/每处
扣分
入院
记录
首页项目填写不全、空漏项、书写错误
无科主任及各级医师签字
一般项目不全或不准确
主诉描述有缺陷或诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断
现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺陷
现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录不清者
既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者
婚育史中描述不妥、漏项
家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐妹
0.5分/每处
0.5分/每处
0.5分/每处
未描述人数及健康情况者
体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者
初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明
入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字
未注明与患者的关系及日期者
病程
记录
首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统
医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案
医患沟通无患者或其家属签字者
上级医师查房太简单，无分析内容者
0.5分/每处
0.5分/每处
2分/每处
0.5分/每处
2分/每处
2分/每处
5分
2分
日常病程记录内容中有下列某项缺陷：（1）重要的病情变化未记录；（2）1分/每处
重要的治疗措施未记录；（3）对病情变化缺少分析及相应处理意见；（4）修改原诊断或新诊断无确定依据；（5）未反映更改重要医嘱的理由；（6）缺对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见；（7）未反映特殊检查（治疗）的情况；（8）未反映会诊意见及执行情况；（9）未记录输血情况；（10）有创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）；（11）未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分。
电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/每2分/每处
项）。
、病危协议书
（1）知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）（重）、高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。
（2）各种协议书填写项目不全。
2分/每处
篇六：门诊电子病历质控分析
?８０?
中国高等医学教育２０１５年第７期 口腔实习医师门诊电子病历质量分析 周 红，杨正艳，王飞，李月恒，用 智 （重庆医科大学口腔医学院，重庆４０１１４７）
［摘要］ 目的：了解口腔医学本科实习医生门诊电子病历的质量情况，分析存在的缺陷，探讨解决问 题及提高质量的对策。方法：随机抽查重庆医科大学口腔医院实习医生书写的电子病案共４００份，对存在 的缺陷进行统计、分析。结果：在抽查的４００份电子病历中，甲级病历２４１份，乙级病历ｌｌ２份，丙级病历４７ 份；甲级率６０．２５％。结论：有必要培养医学实习生临床思维和综合分析能力，提高电子病历书写质量。
［关键词］ 实习医生；电子病历；病历质量；缺陷分析ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—１７０１．２０１５．０７．０４０ ［中图分类号］Ｇ４２４．４ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］ １００２—１７０１（２７１５）０７－００８０－０２ 电子病历即计算机化病案系统或基于计算机的病人记 附表４００份门诊病历质量评分标准及病历质量分析 录，是应用电子设备保存、管理、传输和重现数字化的患者医 疗记录。国家卫生部先后发布关于电子病历系统规范的文 件ｎ 及新版《医疗机构病历管理规定》口］，明确电子病历与 纸质病历具有同等效力，并进一步规定了相关管理要求，使 电子病历在医疗机构中普遍应用。
伴随医疗信息采集、保存方式的变革，电子病历的应用 给临床医疗工作带来了诸多变化。为了解电子病历在临床 教学中的应用，提高教学质量，我们对４０名口腔医学本科生 所书写的４００份门诊电子病历进行了分析，现报告如下。
一、研究对象与方法 （一）资料来源。
随机抽取２０１４年７月至８月间在重庆医科大学附属口 腔医院临床实习的４０名口腔医学五年制本科生所书写的电 子病历，每人１０份，共４００份。
三、讨论 （二）评分标准及方法。
（一）电子病历在临床教学应用中的优势。
根据卫生部《病历书写基本规范》 Ｊ、《电子病历基本规 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 范》 以及重庆医科大学附属口腔医院《病案管理制度》，结 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 合临床带教实际，征求专家意见，制定《门诊病历质量评分标 院病历 ｊ。病历书写需通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 准》进行病历评价。
疗、护理等医疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析、整理 指定两名医师按评分标准进行独立评分，评阅病历前，而成。病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，不仅记 随机抽取２０例病历，让２名评阅人根据评判标准在不同时 录患者的医疗相关信息，同时也反映了医生对疾病诊治的认 间随机、独立的进行两次评阅，对其两次结果进行标准一致 识和思考。
性检验（即Ｋａｐｐａ值），以确保调查结果的可靠性 。
相对于手写病历，电子病历规范性好、易保存、易修改、二、结果 易检索、便于传送、共享性好、存贮容量大、使用方便、成本低 ２名评阅人标准一致性检验Ｋａｐｐａ值为０．８３，表明评分 等特点 Ｊ。电子病历系统的应用，可使医生节约病历书写时 完全可靠。４００份病历中，甲级病历２４１份（得分≥９Ｏ分），间，有更多时间进行临床诊疗操作；通过电子病历系统的检 占所统计病历的６０．２５％；乙级病历１１２份（得分≥８０分），索功能，可以回顾典型病例的完整资料，并进行病例的纵向 占２８％；丙级病历４７份（得分≥６０分），占１１．７５％；４００份 追踪与横向比较。
病历按评分标准各项扣分情况如下（见附表）。
（二）实习医生电子病历中存在的问题及分析。
１．首页／基本信息部分的填写相对完整，得分率较高。
通讯作者 这是由于应用电子病历系统时，首页相关内容自动弹出窗口
篇七：门诊电子病历质控分析
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住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。
2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法
（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；
疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。
（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。
（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。
（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。
（5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。
3、时限监控的内容和方法
病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。
时限监控控制的方法
时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。
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时限监控的内容、起始和结束时间
见下表：
序监控项目
时限
监控起始时间
号
01入院记录
24h第一条医嘱下达时间
020304首次病程记录
主治医师查房记录
8h48h第一条医嘱下达时间
24h32333435363738麻醉师术后查看病人记录完成时间
24h手术结束时间
手术记录完成时间
24h手术结束时间
手术后首次记录完成时间
24h手后第一日零时开始
术后第1日记录完成时间
24h手后第二日零时开始
术后第2日记录完成时间
24h手后第三日零时开始
术后第3日记录完成时间
96h手术结束时间
术后三天内主治医生或高级医生查房记录完成时间
48h特殊检查、治疗医嘱下达时特殊检查、治疗病程记间
录完成时间
24h手术结束时间
手术护理记录完成时间
48h第一条医嘱下达时间
血常规检查结果完成时间
48h第一条医嘱下达时间
尿常规检查结果完成时间
24h出院医嘱下达时间
出院记录
48h出院医嘱下达时间
出院记录上级医生审签完成时间
24h～出院医嘱下达时间
病案首页完成时间
36h手术结束时间
4、病历医疗质量监控的内容和方法
对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法进行实时监控记录、动态提示；病历医疗质量监控内容可根据医院需要和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加和完善，使监控功能越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高；所有的医疗质量监控有记录、有提示，并作为电子病历评分分级和考评的指标；医疗质量监控的内容（实例，见表2）。
表2医疗质量监控的内容
监控项目名称
病历内容
质量控制内容
问题提示
男性病人病历中是否主诉
不能包含：停经、子宫、男病人病历中有女性有女性生理、病理描述
现病史
阴道、哺乳、妊娠、怀生理、病理描述，请及既往史
孕、分娩、引产、流产时更正
个人史
等记录
体格检查
专科情况
女性病人病历中是否主诉
不能包含：阴茎、睾丸、女病人病历中有男性有男性生理、病理描述
现病史
副睾、输精管、前列腺生理、病理描述，请及既往史
等记录
时更正
个人史
体格检查
专科情况
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“麻痹性肠梗阻”诊断体格检查病程记录
是否有不符合的生理、病理描述
女性“贫血”诊断是否化验报告
有检验数据支持
“房室传导阻滞”诊断心电图报告
是否有心电图报告支持
“右前臂骨折“诊断是放射报告
否有放射报告支持
不能有：肠鸣活跃、高调肠鸣、肠鸣正常等记录
必须进行血红蛋白检验，而且血红蛋白必须低于：110g/L必须做心电图检查，而且PR期间>0.20秒
麻痹性肠梗阻病历中有与诊断不符的生理、病理描述，请及时更正
女性“贫血“的诊断，无检验报告，或与检验报告结果不符
“房室传导阻滞”诊断，无心电图报告，或与心电图检查结果不符
必须做放射检查，而且“右前臂骨折”诊断，放射报告诊断支持右前无放射报告，或与放射臂骨折
检查结果不符
篇八：门诊电子病历质控分析
电子病历系统质控功能完善对提高医院病案质量的作用分析
【摘要】目的：探析电子病历系统质控功能完善对提高医院病案质量作用分析。方法：选取2019年5月~2020年6月期间电子病历质控功能完善前的3862份病历作为为对照组，选取2020年7月~2021年5月期间电子病历质控功能完善后的3754份病历作为观察组。比较实施电子病历系统质控功能完善前后的质量情况以及缺陷率。结果：研究组病案质量总评分均高于对照组（P＜0.05），研究组病案质量缺陷均低于对照组（P＜0.05）。结论：电子病历系统质控功能完善能显著提升医院病案质量，降低病案质量缺陷率，值得推广应用。
【关键词】电子病历；病案质量；质控功能
病案是医务人员对患者疾病全过程的记录，包括疾病的发生、发展、检查、诊断和治疗等，同时也是评价医院医疗质量的重要材料，医疗纠纷的法律凭证[1]。近几年，随着医院信息系统逐渐推进实施，电子病历的出现可有效节省人工成本，成为医院现代化信息化管理的重要部分[2]。电子病历系统是利用电子设备把患者的诊治记录保存、管理、传输以及再现的信息系统。因此，本文针对电子病历系统质控功能完善对提高医院案例质量的作用进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2019年5月~2020年6月期间电子病历系统质控功能完善前的3862份病案作为为对照组，男患者病案2045份、女患者病案1817份，其中外科1852份、内科1053份、其他科室957份。选取2020年7月~2021年5月期间电子病历系统质控功能完善后的3754份病案作为观察组，男患者病案2001份、女患者病案1753份，其中外科1624份、内科1241份、其他科室889份。两组病历、性别情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
对照组实施常规电子病历书写，正常记录患者病情的发生、发展、检查和治疗。
观察组实施电子病历系统质控功能完善后方法。①提高认知度：由院内医务部、病案科室等共同组织，进行对电子病历系统的各项使用标准进行规范化、细节化，选择基础内容进行培训，并通过多种方式培训全院医护人员，结合考核等方式进行病案书写合格筛选，对未通过者再次培训，直至全员合格。②优化系统使用：从电子病历模板的规范入手，加强完善与审核。研发电子病历质控功能，提升系统自控性与及时性，在内容、逻辑、时限等方面优化对电子病历的质控核查，并采取事前提醒、事中监管、事后校验的模式，提升病案质量。③强化工作要点：实时监控各环节病案的书写情况，确保质控工作有条不紊，保证全程医疗质量有序进行。针对各个科室进行不定期抽检，抽检临床医生病案书写情况，对于特殊病案（手术病案、死亡病案、抢救病案等）展开实时筛查，利用“质控-反馈-修正-确认修正”循环，及时发现问题、反馈问题、总结问题、解决问题，提高临床医师的诊治能力，稳步改善病案质量。④利用信息化平台提升管理：通过医院信息平台，将培训视频、制度信息、经典案例、缺陷病历等上传发布，让相关医务人员查看、下载及学习。积极调动医务人员负责意识，增强医务人员的自觉性与主动性，保障病案书写规范。
1.3观察指标
记录两组病案质量情况对比，对病案书写评价、病案管理过程、病案返修3个方面精选评估，总分100分，分数越高则病案质控效果越好。
记录两组外科、内科等其他科室病案质量缺陷率，并加以对比，发生缺陷率越低代表病案质量越好。
1.4统计学方法
以SPSS24.0为统计学软件，计数资料临床效果%表示，χ2检验；计量资料
FMA评分±s表示，t检验，以P＜0.05，说明数据比较存在差异性。
2结果
2.1两组病案质量情况对比
研究组病案质量总评分均高于对照组（P＜0.05），具体见表1。
表1两组病案质量对比（±s，分）
组别
例数
病案质量总分
对照组
386276.47±4.56观察组
375490.85±3.52t
153.752P
0.002.2两组病案质量缺陷率对比
研究组病案质量缺陷均低于对照组（P＜0.05），具体见表2。
表2两组病案质量缺陷率对比[n（%）]
组别
例数
病案质量缺陷率
对照组
3862754（19.52）
观察组
3754584（15.55）
X220.684P
0.003讨论
电子病历作为医院信息化技术应用于医疗工作的产物，是医院发展的必然趋势。随着自动化水平的不断提升，电子病历在诸多方面的应用效果超出手写病历，开展出信息传输，发挥出更大的作用。但在临床医疗工作中，病案本身的价值与基本功能并不会因为电子病历的到来而产生改变，依然具备法律效力，因此同样要求电子病历的书写更客观、准确，能全面、及时的记录患者整体诊疗过程。
电子病历统质控功能完善，规范电子病历书写模板，降低缺陷病历的出现，提升电子病历质控的实时性、自控性，对环节病历展示实时监控，保障电子病历的质量[3]。通过质控环节重点调整改善质控重心，加强监控与排查，利用信息化系统宣教病案质量控制的相关知识和方法，并将相关内容发布，提升医护人员自觉性和主动性，有效改善电子病案质量[4]。通过本次研究，完善后的电子病案质量研究组明显高于对照组，而在病案质量缺陷率研究组低于对照组，说明电子病历系统质控功能完善对于病案质量以及病案质量缺陷都有明显改善，优势性更强。
综上所述，电子病历系统的应用改善医院病案质量管理效果，也促进医院电子病历系统应用和发展，电子病历系统质控功能完善就是为更好的处理环节质控点，有效提升医院病案质量和降低病案质量缺陷率，值得临床大力推广。
参考文献
[1]刘骏峰,袁燕,吴婷,等.某医院产科住院病案首页质量改进效果评价[J].现代医院,2021,21(11):1716-1718,1721[2]赵欣.住院病案首页由电子病历系统和编码员审核对数据质量的影响[J].中国病案,2020,21(12):21-24.
[3]郭明霞,郭文姣.电子病历系统质控功能完善对提高医院病案质量的作用分析[J].首都食品与医药,2021,28(22):105-10[4]武鹭鸽.电子病历在病案管理中的应用与存在问题要点构架[J].医学美学美容,2020,29(16):194-196.
篇九：门诊电子病历质控分析篇十：门诊电子病历质控分析
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Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１８，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．２
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电子病案质控存在问题分析及改进措施 赵静 电子病案（ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ，ＥＭＲ）是医务人员 表１ ２０１７年１月至３月住院病案首页缺陷及构成比 利用计算机信息处理技术搜集、储存、管理、传输和重现患者 在医疗机构接受医疗服务的医疗记录管理系统的总称『１］。电 子病案的质量优劣不仅反映了医院管理和综合实力，折射出 医务人员的业务能力、工作态度和责任心．也为医疗安全提 供了强有力的保障。随着我国医药卫生体制改革的逐步推 进，电子病案的价值也愈加彰显。它不再局限于医教研的查 阅检索、医保费用的报销凭证及医患双方的法律文书，它所 承载的庞大的信息源已成为医院绩效评价、临床路径管理及 新医保付费方式——按疾病诊断相关分组（ＤＧＤｓ）付费的唯 一标准。因此，新形势下加强病案管理。提高电子病案质量已 成为医院管理的核心内容。本文通过对我院２０１７年１月至３
月份１３ ４５３份住院病案首页及框架结构的审核，探究其存 在的问题及原因，提出改进和提高电子病案质量的措施。
１资料与方法 １．１资料来源：本文资料来源于我院２０１７年１月至３月份 出院病案１３ ４５３份，资料真实可靠。
１．２方法：以病案管理专业为基础，病案室质控员根据《病历 书写基本规范》（２０１６）、《住院病案首页数据填写质量规范》 （暂行）（国卫办医发｛２０１６￣２４号及《住院病案首页数据质量 管理与控制指标））（２０１６年版），对住院病案首页及框架结构 进行审核，发现缺陷病案，经编码员确认后与临床科室沟通 进行修正并逐一记录，数据采用描述性统计进行分析。
２结 果 ２．１整体情况：在全部１３ ４５３份病案样本中．缺陷病案３ ３６３ 份，病案缺陷率达到了２５．００％。缺陷病例中首页缺陷１ ９５１
份，占５８．０１％，统计缺陷条目２ １６１例；其他内容缺陷１ ４１２ 份，占４１．９９％，统计缺陷条目１ ６２２例。由此，从整体情况看．
样本病案的缺陷率较高。且首页缺陷是主要问题。
２．２首页缺陷：首页缺陷病案存在的问题包括主要手术及主 要诊断选择错误，诊断及手术操作名称书写不规范；签字不 及时；患者基本信息欠准确：管理信息如实施临床路径未填 写疾病名称及是否变异、院内感染名称只填写致病菌等。其 中诊断及手术操作填写问题占到缺陷病案的８１．１２％，是首 页的主要缺陷，见表１
２．３其他部分缺陷：其他内容缺陷１ ４１２份，占总缺陷病案 ４１．９９％，。包括项目缺失，签字不及时、病案内容与首页信息 不符、排列顺序混乱、打印不清、格式不规范、病案中掺杂其 他患者的资料等．见表２。
ＤＯＩ：１０．１
１６５５／ｚｇｙｗｙｌｃ２０１８．０２．０６１
作者单位：０３００３２太原．山西医学科学院山西大医院病案室 表２我院２０１７年１月至３月住院病案其他部分缺陷及构成比 ３讨 论 ３．１首页缺陷分析 ３．１．１主要手术及主要诊断选择错误：主要诊断及主要手术 操作是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 ＤＲＧＳ对医院进行绩效评估的重要依据［根据山西省卫生计 生委医疗质量控制中心下发的住院病案首页数据质量管理 与控制指标（２０１６版）］。主要诊断是本次医疗过程中最危害 健康、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要手术操 作是在本次医疗过程中，难度最大。医疗资源消耗最多的手 术或操作，通常与主要疾病诊断相关 。在实际应用中，临床 医师重临床诊治轻病历书写，对选择原则知晓率低，致使错 误率上升。例如将疾病终末结果“呼吸衰竭”选为主要诊断，“重症肺炎”作为其他诊断：将损伤外部原因“玻璃划伤”选为 主要诊断．“伸指肌腱断裂”作为其他诊断。手术操作习惯性 按时间先后顺序填写，将操作写在前手术写在后，诊断性操 作写在前治疗性操作写在后，致使统计数据偏差，影响医疗 机构疾病诊治水平的评价。
３．１．２疾病及手术操作名称不规范：①漏填：部分医师将入 院已存在，住院期间治愈的疾病漏填，如门诊诊断胸腔积液。
人院行胸腔闭式引流术，出院诊断胸腔积液未填写；产科行 阴道裂伤缝合术。出院诊断阴道裂伤漏填。②错填：转科病案
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中国药物与ｌ临床２０１８年２月第１８卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ
２０１８，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．２ 中，出院科室只注重本科疾病，漏填他科疾病，甚至错误地将 他科实施的手术以“ＸＸ术后”作为疾病填写在诊断栏中，手 刷成册，人手一册，便于随时学习。③病案编码员阶段性总结 各科室病历书写存在的缺陷，反馈临床并针对性地组织讲 座．与临床医师探讨ＩＣＤ一１０与临床诊断名称的隶属关系，分 析主次诊断、主次手术的选择原则，理论实践相结合，规范首 页填写，提高病案质量。
术操作漏填；将“强直性脊柱炎”写成“强制性脊柱炎”；“结肠 镜检查”简写为“结肠镜”；未实施的手术填写“必要时行ＸＸ 手术”。③诊断笼统：如“ＸＸ术后”，未指明术后就诊的主要目 的：“脑出血”未指明出血的具体部位；“纤维脂肪瘤”未指明 肿瘤的发生部位；“膀胱浸润性乳头状尿路上皮癌”写成“膀 胱肿瘤”．未以病理诊断为依据。④内科操作漏填：如纤维支 ４．２严格落实病案质量四级管理：一级由上级医师负责，落 实三级医师负责制，在病案形成过程中实时自查并签字；二 级为本科室高年资质控医护人员，对护理及医疗记录严格审 气管镜检查，呼吸机使用等。疾病及手术操作填写的正确及 完整率是反映患者疾病复杂程度、医师诊疗能力及ＤＲＧＳ实 核并签字：三级为医务处组织质控人员不定期到病房抽查运 行病历，做到环节质控；四级为病案室终末质控，负责首页及 施的重要依据。由于医师缺乏质量意识，对病案首页填写规 范适应性差．给编码员增加了工作难度，若不仔细翻阅病程 及辅助检查单，易导致信息缺失。
３．１．３患者基本信息缺陷：出生Ｈ期与身份证号不符、产科 新生儿出生体质量空项．婚姻状况错填，住址地市级填写混 乱等。基本信息的错填漏填严重影响了临床随诊、医疗保险 及数据提取的完整率。
３．２ 其他部分缺陷分析 ３．２．１ 病案项目缺失：住院证被患者借出未及时归还，手术 记录未在规定时效内完成，转科病案因科室间沟通不到位，转入病程或医嘱缺失，检验单、体温单遗漏打印，病理、骨髓 检查因检测时限较长，未及时归档。
３．２．２签字不及时：患者出院前集中打印病案．导致上级医 师签字不及时，无法体现三级医师负责制。
３．２．３病案内容与首页信息不符：出院Ｈ期、手术操作日期 混乱，患者姓名性别不一致，人院记录既往史、家族史、个人 史张冠李戴，出院记录中治疗经过与病程记录不一致。由于 电子病历模板的复制粘贴技术，在提高病历书写效率的同 时ｌ３＿，也降低了病案质量，不仅影响患者医保报销，更易诱发 医患矛盾。
３．２．４ 打印不清，排列顺序混乱：由于科室过度追求经济效 益，打印设备不及时维护，导致机打病案字迹不清．从而影响 了病案后期数字化管理及３０年以上的保存价值：转科病程、医嘱衔接不良，排列顺序混乱。
４提高病案质量改进措施 ４．１人员培训：①岗前培训：新人职医师是医院的新生力量，是病案的直接书写者，上岗前接受严格的教育培训，使其掌 握质量管理相关理论和专业知识，以规章制度为准则，端正 态度，具有高度责任心和使命感，规范行医。客观准确地书写 病案，对患者负责，对医院负责。②全员培训：加强对医务人 员医疗行业法律法规及病案管理制度培训，增强法制观念．
通过资深专家对典型纠纷案例的解析提高对病案质量的重 视程度；关注我国医疗体制改革新动态，了解病案首页数据 是医院绩效评价和ＤＲＧＳ实施的唯一标准。掌握病历书写基 本规范及病案首页填写要求，学习ＩＣＤ．１０专业知识，规范病 案书写，增强质量意识，从主观上实现病案质量零缺陷：履行 电子病案管理制度，确保医疗质量安全运行。将培训内容印 格式框架检查，有质量问题拒收，退回返修，每月总结病案返 修情况，上报质控科，同时反馈临床，持续改进。
４．３ 电子病案系统字典库的维护：取消医师工作站诊断自定 义输入功能，让医师在字典库中任意查找到所要的疾病及手 术名称，实现诊疗信息的规范化和标准化，准确编码。如何将 临床诊断与疾病分类字典库相融合，提高利用率，这既是热 点也是难点，本文建议在不影响数据整合的基础上，编码员 可根据ＩＣＤ扩展码不改变的原则．对现有的疾病、手术字典 库做全方位的系统维护，包括字典库的扩充及在原有名称后 备注常用的临床诊断名称，以此提高字典库的适用性。
４．４病案考核管理办法：病案管理委员会组织每月随机或侧 重某点抽查并评估病案质量，制定评分标准，形成考核管理 办法。考核结果按月公示．根据科室甲级病案率和丙级病历 进行奖惩，与晋升职称挂钩。
４．５加强电子病案信息化建设：建立电子病案实时监控系 统，是实现病案环节质控的根本措施。通过病案系统完整性 和逻辑性审核，保持患者基本信息及住院诊疗信息在整份病 案中的一致性，如首页必填项不可为空，出生日期与身份证 号的统一，病理结果及损伤中毒外部原因不可出现在出院诊 断中，入院日期≤手术操作日期≤出院日期，入出院时问及 手术时间在首页、病程、医嘱及体温单记录的一致性；通过病 案书写时限的条件设定规范医师的“诊疗行为”，避免医患纠 纷。例如入院８ ｈ内完成首程记录，术后连续３ ｄ记录病程 等。如出现违规操作，系统自动提示并报警，从而规范医疗行 为。实时监控系统是病案环节质控的一道防火墙，可有效提 高病案首页及框架结构质量，内涵质量还需临床各级医师的 严格把关，实现病历质量持续过程，把质量问题解决在患者 住院过程中 。
参考文献 ［１］李天姿．病案学概论［Ｍ］．南宁：广西科学技术出版社，２０１２：３．
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［２］杨社，李伟．病案首页中主要诊断填写存在的风险及对策［Ｊ］．
中国现代医学杂志，２０１０，２０（１１）：１７５９—１７６０．
［３］哈丽阳，陈中伟，迟名伟，等．基于电子病历的病案质控思索 ［Ｊ］．中国数字医学，２０１４，９（６）；１１３—１１５ ［４］阳红，张彦，樊宏，等．电子病历质量管理系统在我院的应用 ［Ｊ］．西南国防医药，２０１４，２４（１２）：１３８２ １３８３．
（收稿日期：２０１７—１０—０８）
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