篇一：护理查对错误原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施
1.坠床，跌倒：
原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：
原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：
严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗
原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药原因：机器运转存在误差，人为因素。
措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。
5、拔除导管后局部出血，液体外渗：
原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。
措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。
6、术后病人送错病房
原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。
措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。
7、血标本送检延迟
原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。
措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。
一、对发生的护理不良事件及时分析
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面：1.1查对制度不严
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱
表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。
表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守责任心不强
表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
护理不良事件的原因分析及护理措施
一、护理不良事件
（一）定义
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念
1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型
护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：
1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3.严重药物或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因1.查对制度落实不到位
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2.执行医嘱不正确
表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对
患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程
由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
4.未严格执行护理分级制度
没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。
5.护理人员对患者的评估能力不足
未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。
7.药品管理混乱
表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷
藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。
8.护理人员安全防范意识差
缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。
9.后勤保障系统不完善
医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。
（五）预防护理差错事故的措施1）严格执行护理三查十对制度
2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。
4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5）各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
六）总结
护理安全是护理工作永恒的主题；保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务；注重工作细节，预防和杜绝不安全因素；遵章守纪、规范化护理服务是关键
篇二：护理查对错误原因分析及整改措施
1.提高特殊护理护士的综合素质担任特殊护理工作的护
士必须具备过硬的本领和敏锐的观察力，这就要求不断提高
自身素质：
①努力学习专业知识，提高理论知识水平和技术操作能
力，有计划、有步骤、有重点地进行病情观察，恰当地赋予
护理处理，紧急情况下积极配合医生进行抢救，及时、准确、规范地书写特殊护理记录。
②严格落实各项规章制度，急救药品、器材要求班班交
接，随时保持应急状态。
③树立“以人为本”的服务理念，改善服务态度，增强服
务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务，将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属，非但可以取得患者和家属的理解，达到配合的目的，同时也满足了知情需要。
④熟悉特殊护理工作中的业务与相关法律的密切关系，认真学习《医疗事故处理条例》和相关法律知识，从一些典
型实例中吸取教训，做到警钟长鸣，提高安全工作的预见性，尽职尽责地为患者服务。
2.规范特殊护理记录的书写新的《医疗事故处理条例》
出台之后，一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录
做过的”。特殊护理记录单中的抢救记录，护士可先写成草稿，抢救结束后，当班补记清晰，6h内完成，不能为书写而书写。
要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、准确、完整，禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。
3.加强特殊护理工作的管理惟独健全的规章制度、合理
的工作流程，才干使特殊护理工作有章可循，护理人员从仪
表、语言、行为到操作、抢救配合等整体化一。特殊护理工
作应指派
2年以上护龄的护理人员担任，指定
2名有经验的护士负责特殊护理质量的控制，一位负责日常特殊护理工作，一位负责特殊护理记录的书写。护士长时常抽查特殊护理质
量，及时进行讲评，每次特殊护理结束后召开特殊护理质量
分析会，总结经验，指出不足。做到及时发现问题，消除隐
患，防患于未然。
总之，特殊护理中的每一个环节均有可能涉及到各种各样
潜在的医疗纠纷，面对“举证责任倒置”，护理人员必须努力
提高自身素质，增强法律意识和医疗安全意识，严格落实各
项医疗工作制度，充分落实患者和家属的“知情允许”权，医
学全,在线.搜集.整理树立以人为本的护理理念，不断提高对
医疗纠纷的防范意识，维护患者和自身的合法权益。
10月
30日下午，护理部召开了三季度护理质量及护理
差错讨论分析会，针对三季度质量检查结果及上报的护理差
错进行充分讨论分析。会议由护理部曾经娟主任主持，全院护
士长参加了此次会议。
会上，各质控小组组长对三季度质量检查结果进行了详
细汇报，并对存在的问题提出了整改措施。护理部曾经娟主任
对检查中发现的突出共性问题、真实差错案例进行通报及点
评，重点对如何在临床护理实践中落实查对制度，防范差错
事故进行分析总结，找出差错原因，弥补漏洞，提出改进方
法，进一步规范我院护理人员行为，提高管理成效，为保证
护理安全奠定基础。会议讨论的非常热烈，护士长们踊跃发
言，交流彼此管理经验。护理部也将各科室存在的个性问题
下发整改单，限期整改。通过此次讨论分析会，使护士长更
加明确了在护理质量中的管理职责及管理的方向，达到护理
质量的持续改进。
护理差错事故防范措施
一、建立建全各项规章制度，考核标准，差错事故定性
标准及管理办法。
二、科室应组织学习卫生法律、法规、医疗规章制度，每半年一次，人人有笔记。
三、定期培训诊疗护理常规，操作技术规范，“三基”训
练常抓不懈，以科室组织学习为主，护理部每季度讲大课一
次。
四、护理人员在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管
理法律，法规，医院规章制度及诊疗护理常规、规范、恪守
职业道德。
五、按照护理质量考核标准，科室每月组织质量检查一
次；护理部每季度组织质控检查一次，，每季度召开一次质
量评价会议，每半年组织一次质量研讨会，总结经验，不断
提高护理质量，防范医疗差错事故发生。
六、护士长每天进行质控检查(护士长“五查”)，每周
全面检查一次，每月召开护理人员会议，总结该月工作，找
出存在不足，进行讨论分析，提出改进措施。七、严格环节
管理，合理调配人力、物力、积极组织抢救、确保工作正常
运行。
1、防止“三危”时刻出差错：
a、危（wei）险时刻：人员少工作忙，节假日、周末、交接班；
b、危（wei）险人员：
新上岗护士、生活中干扰因素大的护士；
c、危（wei）险治疗：注射青霉素、输血、应用氯化钾、安茶碱
等。
2、严格交接班制度：严格执行“三交”(书面交班、口头
交班、床头交班)；
“三接”(治疗交接、病情交接、药械交
接)；
“三清”
(口头讲清、书面写清、床头看清)。
3、护理操作做到：
“五不可“：
a、不可随意简化操作程序；
b、不可忽视每一查每一对；
c、不可凭主观经验估计行事；
d、不可忽视操作中的病情变化；
e、不可放手对新上岗无监督的独自操作。
八、严格履行告知义务，告知内容书面写清，有病人或者
家属亲自签字或者按手印为证，对拒绝签字者应注明，并有医
生、护士双方签名。
九、护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿，对抢
救记录不及时的应在
6小时内补记，并加以注明。
十、护理人员发现或者发生差错时，处理应镇静，根据事
态严重程度逐级上报。以便积极采取有效措施，尽量减轻或者
消除由此造成的不良后果。
十一、各科应建立差错事故登记(包括发生的经过、当
事人、处理结果、分析原因，改进措施)，并按时上报：一
般差错一周内上报，一月讨论，严重差错及时上报，24小时
内讨论，并提出处理办法及改进措施，对隐瞒不报者，一经
查实，除追究科室负责人及当事人外，扣科室质量分
5分，对因此造成的事故或者纠纷，另行处理。
十二、护理部每月对全院护理安全工作进行总结分析，在护士长例会上进行反馈，提出改进措施。
护理差错事故的防范措施
一、护理差错的防范措施
1、增强法律意识加强对护士及实习护士的法律意识教
育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进
行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行；对实习生进行
岗前培训，使她们熟悉院、科内有关规章制度。
2、加强基
本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能
力，惟独扎实过硬的本领，才干做到临危不惧，有信心和能
力作出快速的应对。
3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少
事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者
不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病
情、治疗、护理，特别应注重检查抢救器材的运行情况；认
真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。
四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单
是否完善。
三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预
备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是
否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等。
一巡视：对所有患者巡视一遍。
4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作
规程；治疗室、抢救室、监护室、换药室天天用紫外线消毒
1次，普通病房每周
1次，每月做空气监测并留存资料定期
监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制
度。严禁使用过期的一次性用品、药品等
5、防止错误的执行医嘱，医嘱内容应明确，普通不执
行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。
6、防止各种药物注射时发生差错严格三查八对，多种
药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过
2h。
7、防止服药差错，不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，2人核对后发到患者手中，并随时观察用
药效果及不良反应。
8、防止输血差错，严格遵守输血制度防止差错发生。
9、预防护理并发症，昏迷、术后、瘫痪等病人应定时
变换体位，多给患者喂水，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感
染等并发症发生。
10、加强病房管理，防止意外情况，劝说患者及陪护不
要使用电器，保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做
检查时应有医护陪检。
11、防止药物变化错用或者毒麻限剧毒药物丢失，对不同
含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。
12、护理记录应客观真实、准确、及时、完整并使用医
学术语，不得刮、涂、贴等并注重文辞修饰，从而最大限度
的降低护患纠纷。
13、言行举动给患者治疗、护理与交流时应注重规范自
己的言行。
在医疗市场竞争日益激烈的情况下，安全质量
是病人选择就医最直接、最重要的标准之一。抓好安全质量
教育是降低护理不安全因素的前提，它使科室整体质量水平
得以提高。因此，护理工作的每一个环节都应严格进行质量
监控，把护理不安全因素控制在最低限度。应用现代科学手
段，坚持科学管理，有效运用现代质量管理方法，使护理安
全管理制度化、标准化、规范化，切实为病人提供安全、方
便、放心、满意的全程优质服务。
二、病区护理安全防范措施
1、严格执行交接班及查对制度：医嘱核对每日一次并
有记录，每周总核对二次并签名；输液卡有执行标记、时间
及签名；输血单应两人核对、执行并签名；术后病人返回病
房应交接班并签名。
2、加强病区药品的管理，毒、麻、限制药品应做到五
专管理(专人、专柜、专锁、专账、专处方)，严格执行交
接班制度。内服、外用药分开放置，标签醒目。
3、抢救物品、药品做到五定(定数量品种、定放置地
点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护)，无过期
药品，用后及时补充。吸痰器等抢救物品应齐全完好，专人
负责保养维修，班班交接。
4、病区内的氧气筒应直立放置于规定区域，远离火源，勿涂油剂。氧气筒应分别悬挂“有氧”或者“无氧”的标记，氧气
筒内的氧气不可用尽，应留有少量余气，并班班交接。
5、病区内注意防火，安全通道勿堆放杂物，各种灭火
器材装置应完好无损，并定期检查，护士应掌握灭火器的使
用方法，病区内禁止吸烟及使用电炉。
6、病区内注意防盗，教育病人及陪护人员妥善保管好
贵重物品。
7、病区内应注意水、电、门窗的安全管理，定期检查，及时维护。
8、注意观察病区内情绪不稳的病人，有情况应随时与
保卫科、总值班联系，防止发生意外。
三、针对不安全的因素采取的预防措施
1、患者有坠床的危（wei）险：床旁加床栏
,根据病情需要留陪
人,对意识障碍躁动、伴昏迷状态者应加床栏并有家属陪伴
,必要时应用约束带实施保护性约。
2、患者有烫伤的危（wei）险:告之患者不得自行使用热水袋，如有需要应在护士的指导下使用，水温不宜过高〈50度，班
班交接，热水瓶应放在指定位置。
3、患者有摔伤的危（wei）险:告诉患者地面比较滑，穿鞋大小
要合适，鞋底要防滑，衣裤长短要合适，防止拌倒，行走困
难病人下地有家人陪伴。
4、患者有钱物丢失的危（wei）险:做好安全宣教，贵重物品随
时携带按时锁好楼梯侧门，对行为可疑者应问询清晰。
5、小儿有受伤或者走失的危（wei）险：给家属做好安全宣教，24小时陪护，不要交给目生人看护。利器、刀剪放在安全处，暖瓶放在儿童不可触及处，儿童卧有护栏一侧。
6、不请假外出浮现意外：
做好安全宣教，外出要请假，留取联系方式，加强巡视病房。
7、留置尿管患者有泌尿系统感染的危（wei）险：每日消毒尿
道口，更换引流袋，长期留置尿管者每星期更换一次尿管.8、留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危（wei）险：指
导病人及其家属作好宣教，固定好胃管，胃管内注入前必须
回抽胃液，确定在胃内后方可注入。口腔护理
4日，或者用益
口漱口液漱口。
9、呼吸艰难、痰多呕吐患者有误吸窒息的危（wei）险：对呼
吸艰难，痰多者遵医嘱赋予吸氧、雾化吸入，痰鸣音加重时
英及时赋予吸出，头部保持侧魏，防止误吸。
10、静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、疼痛的危（wei）险：对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗，告诉患
者穿刺部位有红肿、疼痛应及时告知护士或者医生。输液过程
中浮现输液反应，应及时住手输液，留存液体和输液器，送
检验科检验，并报告医生赋予对症处理
12、有感染的危（wei）险：烧伤病房减少探视人员，每日紫外
线消毒
2次，房间每天通风至少
2次。
护理差错事故防范措施、处理程序
一、措施
1、严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得随意脱岗。
2、进行各项护理操作需履行告之程序。
3、按护理级别巡视，认真观察患者病情变化，按要求
规范书写护理文件。
4、严格执行护理常规和各项操作规程，必须执行三查
七对制度，防止意外发生。
5、病房药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药
安全。
6、对停药、改药、出院、转出患者及时办理停药、改
药、退药等手续。
7、浮现护理差错或者投诉，及时上报科室领导及护理部。
8、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状
态，护理人员要熟悉掌握各种抢救仪器的使用方法。
9、按规定认真交接班，危重患者、新患者、手术、特
殊检查及蓦地发生病情变化的患者要重点交接班。
10、严格一次性医疗用品的管理、使用和处理，防止再
次污染及交叉感染。
11、对专科开展的新项目、新技术应做好相关人员培训
并登记记录制定护理常规，报护理部审批、备案后遵照执行。
二、处理程序
1、保护患者：密切观察病情，即将通知医师，及时纠
正错误，尽可能将对患者的危害降到最小。
2、逐级上报：普通差错三天内报护理部。事故及严重
差错即将报护理部、医务科。
3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器及时送检。
4、填写《护理差错登记表》
5、科室在一周内组织护理人员分析讨论差错产生原因
并提出处理意见和改进措施。
6、处理：根据差错的严重程度，分别赋予批评教育、书面检讨、经济处理、待岗等处理。
7、护理部每季进行差错分析，制定防范措施。
篇三：护理查对错误原因分析及整改措施
护理原因分析及整改措施
转科期间，对工作中存在的一些问题进行分析，并制定整改措施如下：
一、护理安全问题
1．技术不熟练，缺乏经验。操作欠熟练，对患者解释不全面，缺乏有效的护患沟通。经验不足，缺乏超前抢救意识。
2．工作不够细心。交接班、巡视病房不够详细。
3．护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面。
4．专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效地对病人进行相关护理指导和健康教育。
二、整改措施
1．加强业务学习，提高专业技术水平。日常护理工作中应注意加强与患者及家属的交流，耐心解答患者的疑问，做好健康宣传教育，建立融洽，友好的护患关系。
2．提高业务素质，严格执行查对制度，明确各班岗位职责，熟练掌握各种应急预案。应积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习。增强责任心，严格执行三查七对制度，杜绝差错和事故的发生，从而减少护患纠纷。
3．加强护理文书书写制度的学习。
4．提高对疾病的认识及观察病情的能力。订阅护理杂志，拓宽学习知识面。苦练基本功，熟练掌握各种新仪器，新设备的使用。多向有经验的护理前辈学习。
护理原因分析及整改措施
为降低护理风险发生率，减少护患纠纷，提高护患关系，为病人提供安全、有序的优质护理。通过分析日常护理工作中存在的护理隐患因素及产生原因，提出明确的防范措施，来增强护理人员的风险意识，可以大大地降低护理风险发生率。
【___,5,122刘晓虹.护理心理学.上海：上海科学技术出版社，____,176.
近年来，随着医学知识的普及和人们法制观念的增强，医疗纠纷呈现逐年上升的趋势，其中护理缺陷也是导致纠纷的一大隐患，因此，如何采取有效的防范措施，将护理缺陷降到最低限度，显得尤为重要。现将临床常见的护理缺陷作以总结、分析，报告如下：
1临床常见的护理缺陷
1.1医嘱处理缺陷:包括医嘱处理不及时，医嘱转抄错误，医嘱签字后未执行或执行不及时，医嘱执行却未签字，医嘱执行时间与医嘱要求时间不相符等。（医护配合问题）
1.2口服药发放缺陷:包括口服药错发、漏发、早发或迟发；发药后对病人交代、解释不详细，致多服、漏服、错服、误服。
1.3注射、输液缺陷:包括错注、错输、漏注、漏输；注射输液中药名、剂量、浓度、方法、时间发生错误；用药速度快慢调节发生错误；使用过期、变质、混浊、有杂质的药品。
1.4护理处置缺陷:包括因护理不到位发生褥疮、烫伤者；昏迷、躁动病人或无陪伴的小儿发生坠床，造成不良后果者；易致敏药物，漏作皮试者或虽做了皮试未及时观察结果，又重作给病人增加痛苦者；手术、检查病
人应禁食而未禁食，以致拖延手术和检查者；各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤，影响手术和检查者；抢救时执行医嘱不及时或延误供应抢救物资、药品影响治疗抢救者；手术室护士误点纱布、器械遗留在体腔或伤口内者，手术器械、敷料等准备不全、延误时间者；供应室发错器械包或包内遗留主要器械影响检查治疗者。
1.5护理观察、记录缺陷（体温单和护理记录）:包括观察病情不细致，病情变化发现不及时，延误病情者；交接班不认真，尤其是危重病人床头交接班不认真，不能按要求巡视观察或不坚守岗位，工作发生失误；发现问题，报告不及时或主观臆断，擅自盲目处理者；监测数据不准确、不真实、弄虚作假者；护理观察项目遗漏，发生漏测、漏看、漏做者；护理记录不及时，计算发生误差，漏记、错写、误写者。体温单中漏测、漏记现象很常见，如：日三次、四次、六次温漏测、漏记者，呼吸次数漏记，大便次数漏记，血压未按医嘱测量记录，出入量漏记或虽记录但总量不准确者，身高体重漏记等；护理记录不连贯，有上文没下文、涂改护理记录等。
1.6不履行告知程序、宣教不及时:操作前不履行告知程序，对疾病相关知识、药物的不良反应宣教不及时等。
1.7消毒隔离缺陷:包括无菌技术操作管理不善而发生感染者；消毒液浓度配制不准确发生感染者；器械清洗灭菌不彻底，培养有细菌生长；供应未消毒的器械、敷料、药品；一次性用品处理不当发生意外者；院内感染监测项目未达标者。
1.8输血及血标本采集缺陷:包括输错血液者；漏采、漏送血标本；血标本注错试管或在输液、输血的针头处采集血标本，影响化验结果者。
2护理缺陷原因分析
2.1与工作责任心不强、缺乏安全意识有关:极个别人员工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵守工作制度和操作规程办事，导致护理缺陷发生。
2.2与临床经验少、业务水平低有关:调查显示，护理缺陷发生率与发生缺陷人员的护龄和职称密切相关，护龄和职称越低，差错发生率越高，这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。
2.3与行为、心理因素有关:观察发现，发生护理缺陷的人员，并非全是责任心不强、业务素质差者，有相当一部分是勤勤恳恳兢兢业业的护理工作者，从主观上，谁都不愿意发生缺陷，但往往却发生了，这与某些行为、心理因素密切相关。
2.4与管理因素有关
①管理者思想麻痹，安全意识淡漠。管理缺乏力度，责任不清，奖罚不明，质量控制措施形同虚设流于形式。任务观念强，报喜不报忧，对上应付行事，对下放任自流，甚至包庇、袒护不良行为。②管理重心偏移，管理职能受到影响。由于多方面原因，护士长要花大量精力进行琐碎的行政事物管理。如：科室的经济收入和支出的管理、各类物资的管理、临时顶班、完成计划外工作等，严重影响了护士长的管理职能。
2.5与法律意识淡漠，存在侥幸心理有关:法律意识淡漠和侥幸心理也是发生护理缺陷的重要因素，总认为医疗纠纷离我们很远，重视程度不够。
3护理缺陷的防范措施
3.1加强职业道德修养和工作责任心:良好的职业道德修养和责任感是做好护理工作的前提。只有不断加强自身职业道德修养、增强责任心，培养慎独精神和利他意识，遵循病人至上的宗旨，敬业爱岗，认真负责，才能圆满完成工作，不出差错。
3.2强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度:经常性的学习医疗安全知识和有关法律法规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。树立法律观念，学法懂法，依法施护，认识到在护理工作的每一个环节上均可能涉及到潜在的法律问题。建立健全规章制度并认真落实。如：查对制度、交接班制度、执行医嘱制度、差错事故分析讨论制度、危重病人抢救制度等。一定要养成审慎负责、周密谨慎的工作作风，严格执行各项工作制度，履行岗位职责，才不会出错。
3.3加强管理、履行管理职能:护士长要树立以人为本、以病人为中心的管理思想，加大管理力度，使每个环节的管理达到服务到位的目标。
（1）护士长要认真履行管理职能，勤检查、勤督促、，加强现场管理，对差错隐患早预防、早发现、早杜绝。
（2）工作繁忙时合理调配人员和分配工作任务。改善环境，排除外来干扰，适当安排休息和工作时间，避免疲劳上岗。
（3）充分调动护理人员的主观能动性，多用信任原则、激励原则、民主原则、协调原则，创造良好的工作氛围，关心下属的心理状态。妥善解决后顾之忧，排除心理障碍，保证工作安全。
（4）治疗室合理布局，物品、药品分类有序放置，急救车内药械处于功能状态，急救药械做到四定位、三及时。
（5）实行全面的质量控制：
充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施，尽力将缺陷消除在事前，不做事后诸葛亮。建立护理缺陷分析讨论机制，每月无论有无缺陷，都要组织人员进行讨论，有则改之、无则加勉，以此防范缺陷。
（6）对重点人员和重点环节加强管理：
重点人员如：工作责任心不强易出差错者，基本功不扎实、业务素质差者，外界环境不良、工作不安心者，自控能力差、易情绪化者，进修实习生和低年资护士等。按具体情况，分别因人施教，提高其业务能力和综合素质。
重点环节如：护士长每日做到五查巡，对新入、转入、危重、生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，督促检查护理工作的落实，加强环节质量控制。
3.4充分发挥高年资护士作用:因为高年资护士既有牢固的专业知识、熟练的操作技能和丰富的临床经验，又有高度的责任心和善于及时发现、处理问题的能力。高年资护士要为年轻护士把好关，做好传、帮、带、教，工作安排上要新老搭配，以老带新，以此防范护理缺陷出现。
3.5培养良好的行为和心理素质:加强行为、心理学理论学习。科学的进行自我心理调节、平衡、完善，以轻松的心态进入角色，以稳定的情绪面对病人，提高自我控制和应变能力。
篇四：护理查对错误原因分析及整改措施
护理差错原因分析与防范对策
目的通过对护理差错的分析来制定防范对策，以减少护理差错事故的发生。方法对2009年1月～2010年12月笔者所在医院发生的43例护理差错进行回顾性分析。结果用药相关差错发生率最高；五年资以下护理人员发生率最高；内科护理差错发生率较高；编外护士护理差错发生率比编内护士人员高。结论加强专业知识学习，努力提高护士业务技能水平是防止护理差错、事故的基础，同时抓住各环节的质量控制，护理差错才能降至最低。
标签：护理差错；原因分析；防范对策护理差错是指护士在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生的差错，对患者产生直接或间接的影响，但未造成严重不良后果［1］。随着我国法治建设的不断完善，医疗护理服务安全已成为社会关注的热点，社会对医院的关注增多，医疗护理差错成为社会的敏感话题。同时随着医疗事故处理条例的出台和举证倒置的实施，对如何防范护理差错、改善医患关系，让患者放心治疗和护理，成为护理管理者研究的重要课题。同时护理安全管理也是护理管理的重要内容，是保证患者得到良好的护理和优质服务的基础，是提高患者满意度的主要指标［2］。所以全面分析护理差错与防范对策，减少护理差错的发生，有着十分重要的意义。1临床资料回顾2009年1月～2010年12月上报护理部经医院护理差错事故小组确定的43例护理差错。按差错的类别分为：用药（注射、口服）、处理医嘱、护理文书、护患沟通、技术操作规程及其他相关差错6大类；按差错发生的科室分6个科室：内科、儿科、骨科、普外科、妇产科、急诊科；按发生差错责任者身份，分編外护士与编内护士；按工作年资分五年资以下与五年资以上护士。2结果
2.1按差错的类别用药（注射、口服）、处理医嘱、护理文书、护患沟通、技术操作规程、其他护理差错，分别是23例（53.5%）、8例（18.6%）、5例（11.6%）、4例（9.3%）、2例（4.7%）、1例（2.3%），其中用药（注射、口服）相关差错发生率较高。
2.2按差错发生的科别内科、儿科、骨科、普外科、妇产科、急诊科，分别为13例（30.2%）、8例（18.6%）、6例（14.0%）、6例（14.0%）、5例（11.6%）、5例（11.6%），其中内科差错发生率最高。
2.3按编内护士与编外护士按发生差错责任者身份统计，编外护士发生差错几率高于编内护士（P＜0.05），见表1。表1编内护士与编外护士发生差错的比较
组别6个病区护士人数（人）发生差错数（例）编内377编外9336注：χ2=4.683，P=0.030<0.052.4护士工作年资与护理差错的关系按工作年资分段统计，五年资以下护理人员发生差错几率高于五年资以上护理人员（P＜0.05），见表2。表2护士工作年资与护理差错的关系组别6个病区护士人数（人）发生差错数（例）五年资以下8737五年资以上436注：χ2=10.615，P=0.001<0.053讨论
3.1从本调查可看出用药相关差错占较高的比例，为53.5%。笔者所在医院是本县唯一一所二级甲等综合医院。患者多，病种多，病情危重，医务人员常通过给药途径治病救人，同时用药也是各项操作中使用率最高的，这也就是用药过程中出现差错几率最高的主要原因。
3.2从本调查发现，护理差错发生与工作科室相关。其中内科发生差错几率最高，为30.2%。笔者所在医院内科患者多，病情复杂，周转快，加上新型农村合作医疗合作保险政策的落实，患者数明显增加，走廊加床，常出现转床现象，这是导致内科发生差错几率最高的原因之一；内科工作量大，护理难度大，患者病情变化快，在内科值班的护理人员心理压力大，在内科工作过的人员常通过关系转岗，使科室人员不稳定，流动性大，也是导致内科差错发生率大的原因。
3.3护理差错发生与护理人员身份的关系从表1看出，编外护士发生差错几率明显高于编内护士。在笔者所在医院编外护士基本上是低年资护士，临床工作经验欠缺，业务技能掌握不熟练，编外护士常有工作不稳定现象，也就不能全身心投入工作，这是导致编外护士发生差错几率高的主要原因。
3.4从表2看出，护士工作年资与护理差错的关系，是五年资以下护理人员发生差错几率大于五年资以上的护理人员。主要是低年资护理人员工作经验不足、沟通技巧欠缺、工作责任心不强，这是导致护理差错发生率高的主要原因。
3.5防范对策
3.5.1加强护士职业道德教育护士很多操作是在无人监督下独立完成的。护理工作中每一项治疗和护理都关系着患者安危，因此更要强化低年资护理人员职业道德培训。培训应从岗前培训抓起，制定合理的岗前培训计划，培训内容包括医务人员的职业道德、护理核心制度，以帮助她们端正态度，树立正确的职业价值观。
3.5.2护士整体水平的提高是减少差错的关键护理部对全院护士每季度进行三基理论考试，科内有专管护理操作考核人员，护理部不定期进行抽查考核。对低年资护理人员每月进行护理学基础学习，并对上课内容及时进行考试。科内组织年资高的护理人员进行专科知识讲课，传授临床经验，培养慎独精神，加强工作责任心，总结经验教训，防范护理差错的发生。针对用药错误率高的情况，要求护士在用药时严格执行双人核对制度，发药时要有两种以上的标识来确认患者的身份，即姓名和住院号。
3.5.3加强护理质量管理护理质量管理是护理管理的核心，不断提高护理质量是医院管理的永恒主题，定期检查考核，是提高护理质量的保证。护理部坚持环节质量检查，深入科室督促护士长每日工作安排检查，重点查新入、转入、手术前、手术后、危重和生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险的患者，督促检查护理工作的落实，加强环节质量控制，减少护理差错的发生。坚持护士长夜查房、节假日查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理，对工作中的不足作出针对性、实效性改进
措施，以确保护理质量及护理安全。强化护理人员的服务质量安全意识，护理部制定有效的整改措施，及时改进工作中的薄弱环节。护理部成立了护理质量控制管理委员会，根据护理部的工作安排，各科室成立了质控小组，做到了质控工作日有重点、周有安排、月有小结。护理部还参与指导临床一线护理工作，查看危重患者，并给予指导性护理措施，同时抓好落实。经常深入病房征求患者对护理工作的意见，不断发现问题，分析原因，针对出现的问题，制定相应措施，不断改进工作。对科内护理人员鼓励人人参与环节质量管理，科内设有环节质量登记本。
3.5.4稳定护理队伍，提高编外护士待遇针对编外护士不稳定现象，医院加大力度，提高编外护士待遇，制定了聘用人员工资管理办法。从护理人员的学历、职称、工龄等规定不同级别人员的工资，做到同工同酬。除了待遇的提高，作为骨干被重点培养、大胆任用也是重要举措之一。这均使编外护士的主人翁意识得到增强，专业得到发展，能力得到提高。
3.5.5加强沟通，稳定情绪管理者应以人为本对待每一位护士，不仅关心她们的工作，同时关心其学习、生活等。护士发生护理差错的原因中，占主要的是注意力、责任心及护士的应激水平。所以护士长应多关心低年资护理人员，了解她们的思想动态，从各方面给予帮助。加强专业知识学习，努力提高护士业务技能水平与防止护理差错、事故的发生有直接联系，是维护护理安全的重要基础。同时抓住各环节的质量控制，护理差错才能降至最低，因护理差错导致的纠纷就会得到有效遏制。
参考文献
［1］王丽娟，李海霞.护理原因分析与防范措施的研究进展［J］.现代护理,2004,10(3):258.
［2］简云燕，廖胜兰.护理差错原因分析与防范对策［J］.当代护士：学术版，2011，（1）：185-186.
篇五：护理查对错误原因分析及整改措施
护理查对存在问题及整改措施
（文章一）：护理质控存在问题整改措施
护理工作整改措施
2xx年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：
（1）、护士长质控材料未按PDCA模式进行；
（2）、责护掌握病情缺乏饮食指导；
（3）、护理记录缺少动态连续性；
（4）、抢救车药品登记不规范。
原因分析：
（1）、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
（2）、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。
（3）、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：
（1）、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
（2）、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
（3）、加强护理管理，提高护士长管理水平
1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护
理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
（4）、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。
（5）、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与
医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。
以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。
xx市人民医院
护理部
2xx、1（2）、1（文章二）：护理质控检查及整改措施
科室：检查人：
护士长：
（文章三）：护理工作中存在的问题分析及整改措施
护理工作中存在的问题分析及整改措施
前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查检查中发现了四方面的问题。
一是个别护理人员未认
真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。
二是未有效地落实病床分管责任制。
三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。
四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。
针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下
几方面的原因。
一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对
工作不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。
二是病区管理存在一定欠缺。
三是部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要
性认识不足缺乏自我保护意识。
四是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保
持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。护理工作量大任务重护理人员工作时经常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成了不良影响。
对此我科制定如下的整改措施。
一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理活动
都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。
二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床分管到人责任落实到人。
三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。
以上整改措施请护理部予以指导和监督。
篇六：护理查对错误原因分析及整改措施
护理差错原因分析及预防措施发表时间：2012-10-15T11:32:45.997Z来源：《医药前沿》2012年第14期供稿
作者：
饶红霞[导读]定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。饶红霞（第三军医大学大坪医院野战外科研究所口腔科400042）
【关键词】
护理差错
预防措施
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）14-0063-02随着医学模式的改变，国家法律的逐渐健全，患者的权利意识也正逐步增强，对医疗质量、护理质量、服务质量等都提出了较高要求。护理人员对此应转变服务观念，提高护理质量，切实做到“以患者为中心”，而控制护理差错的发生，是保证与提高护理质量的一项重要工作。护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理差错来进行表述。造成临床护理差错的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。1护理差错主要有几个方面
1.1查对制度不严
因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的差错仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。1.2不严格执行医嘱
表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。1.3药品管理混乱
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程
不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。1.5责任心工作人员责任心不强、缺乏主动性、无慎独修养和自我约束力、对病情观察不够仔细、无远期预见性，导致护理缺陷的发生。护士不严于职守，年轻护士缺乏护理经验
表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。2预防护理差错事故措施
2.1严格执行护理三查七对制度。
2.2立足基础护理提升专科水平
立足做实基础护理，准确把握分级护理原则，强化责任护士甄别病人的自理能力落实完全代偿、部分代偿、支持教育3种模式。对危重患者实行基础护理量化管理，将口腔护理、床上浴、洗头、导管维护、卧位护理等常见基础护理项目明确执行时间、频率及效果标准，使基础护理项目由“软指标”变为“硬指标”。为保证基础护理工作的规范性和可操作性，就饮食、排泄、活动、巡视、舒适、管道、晨晚间护理、围手术期等卫生部细化制定的17项基础护理服务工作规范和24项常用临床护理技术服务规范项目及新的护理规章制度、安全管理、礼仪规范等相关内容编制成“优质护理服务管理规范手册”全院人手一册，使护士从事护理活动均有章可循、有据可依，规范到位，此举措得到了省厅及专家同行的高度评价和推广应用。2.3严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。2.4加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。2.5定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.6各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.7严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.8定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
2.9严格执行护理差错报告制度，护士在工作中出现差错，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。2.10提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.11学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。2.12护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。积极有效应对压力，护士自身应保持良好职业心理，积极参加继续教育培训，提高专业知识、技能水平，取得患者信任，增加职业成就感，自身体会到护理职业的崇高。在工作中以最佳心态去对待每一位患者，以减少护理差错。另外，护士应积极锻炼身体，并学会自我调节，从而缓解精神与体力上的压力。其次，医院管理者应重视护理工作中支持系统的完善、规范。如供应室、药房等，明确职责，减少一些非
护理性的超负荷劳动，真正“把护士还给患者”。建立健康咨询中心，组织护士学习有关压力理论，缓解压力的方法。从而为护士创造一个轻松良好的工作氛围。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理差错的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理差错的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。总之，护理差错的发生，不仅给患者造成一定程度身体和心理上的伤害，也加重了护士的心理压力，甚至还要承担一定的法律责任。所以，在工作中应带有强烈的职业感和高度的责任心，谨慎细致，杜绝护理差错的发生。参考文献[1］崔妙玲，藤艳娟．流程再造在护理工作中的应用现状与进展[J］．中华护理杂志，2006，41(6):551－553．
[2］刘荣芬，姜小燕．护理安全隐患分析及对策[J］．中国医药指南，2009，7(6):6．
[3］李炜，吴美福．护理服务威化建设与实践[J］．护士进修杂志，2004，19(9):828．
篇七：护理查对错误原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施
原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到
重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强
防跌倒宣教，告知可能浮现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士
要时常巡视病房，了解病人需要，赋予适当的匡助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：
原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行
医嘱存在定势干扰，存在想固然思想，发药时未查对姓名，换瓶时
未再次查对姓名，注射前未问询姓名及过敏史。新护士对未执行过
的医嘱未认真查看说明书及问询高年资护士用法后经子细思量后按
自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口
头医嘱。未认真核对及书写惟一标识—手表带。宣教不到位，操作
后未认真清点物品，特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位(包括
液体，治疗，肌注，特检单发放)。护士工作分心(工作压力，家
庭压力)。措施：
严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱
不能存在定势干扰及想固然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次
问询姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书
及问询高年资护士用法后经子细思量推敲后再准确执行。责任护士
要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参预到治
疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况)，操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私
事、情绪带到工作中。
原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过
程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道
固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措
施，指导家属参预管道管理。对于特使病人要做好约束。时常评估
管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药原因：机器
运转存在误差，人为因素。
措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手
法包药后要再次认真查对。
原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤
未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时问询患者的主观感受。
措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及
时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管
道是否固定妥当，及时问询患者的主观感受。
原因：护士存在想固然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否即将送手术时就直接护送患者至手术室。
措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想固然的思
想。
原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并赋予执行错误医嘱。
措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板
上注明阳性，提醒各班护士认真执行。
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未估计到或者通常
不希翼发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不
良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制
度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或者间
接产生了影响。
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中浮现的不良事件
占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致
使给患者输错液体或者发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药
名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓
度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。
表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄
医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对
病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或者给药
时间拖后或者提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有
的漏做药物过敏试验或者做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
表现在几种药品混放，毒麻药与普通药品混放、注射药与口服药
混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。
表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧
床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工
作时思想不集中，而造成严重后果。
护理不良事件的原因分析及护理措施
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗
护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或者离院时仍带有某种程度
的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
(1)医疗(护理)事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损
害的事故。
(2)护理普通差错：是未对患者人身造成影响，或者对患者有轻
度影响，未产生不良后果者。
(3)严重差错：由于护理人员失职行为或者技术过失，给患者造
成一定痛苦，延长了治疗时间。
(4)护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被
发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
(1)警告事件：非预期的死亡，或者是非疾病自然发展过程中造
成永久性功能丧失。
(2)不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身
造成的患者机体与功能伤害。
(3)未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体
与功能造成任何伤害。
(4)隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中浮现的不良事件
仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如
给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，导致给患者输错液体或者发错口服药。2.执行
医嘱不正确
表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄
医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对
患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或者给药
时间拖后或者提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有
的漏做药物过敏试验或者做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常
识、操作规程掌握不坚固，工作流程不熟悉。造成病情观察不子细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查
对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮
肤准备或者备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃
穿孔；给患者热敷造成烫伤或者冷敷造成冻伤等。
没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病
人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无
预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患(跌倒、坠床)。
未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高
危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。
由于护理工作平庸琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思
想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作
缺乏热情，对待病人冷漠(病人投诉)。
表现在药品混放，毒麻药与普通药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷
藏药品未放冰箱保存，特殊是高浓度药品未有标识和单独放置等管
理失误引起护理不良事件发生。
缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径
的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，浮现一些不应发生的错误。
医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重
要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药
品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。
2)严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷
病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异
常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而
发生意外。3)加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用
药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做
好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专
人管理，严格交接班。
4)定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证
功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5)各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6)严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7)定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气
应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
8)严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事
件，应即将通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9)提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10)学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我
护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，溺职护理文件等。11)护
理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承
受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
六)总结
护理安全是护理工作永恒的主题；保证患者安全是护士责无旁贷
的职责和义务；注重工作细节，预防和杜绝不安全因素；遵章守纪、规范化护理服务是关键
篇八：护理查对错误原因分析及整改措施
护理查对存在问题及整改措施
篇一：护理质控存在问题整改措施
护理工作整改措施
2021年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：
1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；
2、责护掌握病情缺乏饮食指导；
3、护理记录缺少动态连续性；
4、抢救车药品登记不规范。
原因分析：
1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：
1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平
/41）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与
医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。
以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。
沈阳市人民医院
护理部
2021、12、1篇二：护理质控检查及整改措施
科室：检查人：
护士长：
/4篇三：护理工作中存在的问题分析及整改措施
护理工作中存在的问题分析及整改措施
前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查检查中发现了四方面的问题。
一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。
二是未有效地落实病床分管责任制。
三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。
四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。
针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下
几方面的原因。
一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对
工作不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。
二是病区管理存在一定欠缺。
三是部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要
性认识不足缺乏自我保护意识。
四是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保
持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。护理工作量大任务重护理人员工作时经常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成了不良影响。
对此我科制定如下的整改措施。
一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理活动
都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。
二是认真落实病床分管责任制要求每一名患
/4者都有护士对其全权负责做到病床分管到人责任落实到人。
三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。
以上整改措施请护理部予以指导和监督。
/4
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